由全球财经发起的“2022年全中国惠民保优秀案例征集”运动已圆满完毕！日前，咱们在连续展现入选的惠民保优秀案例，供各地向优秀典范对标学习，推进惠民保健康可持续进行，改善多档次健康保证体制。

　　对于兰州市普惠型商业健康保障--“金城惠医保”

　　当前，我们国家已根本建成掩盖全民的根本医疗保障体制，提供根基性、公平性、兜底性的医疗保证，但多档次医疗保证体制建造仍有较大提高体积，须要更好契合如多元医疗要求、老龄化水平加重等现实要素。近年来，党中央、国务院将进行实践商业健康保障作为健全改善多档次医疗保证体制的一项要紧措施。在此背景下，“普惠型商业健康保障”（简单称呼：惠民保）应运而生，自2020年“惠民保”映入大众视野，鉴于“政府指导、商业运作”的推进形式，各地争相效仿，参保人口在不到一年时间里超越4000万。截止2021年10月底，全中国200若干地级市已展开营业，累计参保超越1.2亿人次。依靠其低门槛、低保费、高赔付等特色，有用缩短城乡、职业之中等不同人群的医疗费率支出差距，防范因病致贫返贫，推进多档次医疗保证的蓬勃进行，为建造“健康兰州”添砖加瓦。

　　一、名目背景

　　（一）普惠型商业健康险的起源

　　健康险的进行，究其基本可追溯到2005年，2005年原保监会批准成立不业余化健康保障企业，并于2006年推出第一部不业余化看管制度《健康保障治理法子》，商业健康保障打开了不业余化运作的时期。2009年为加速建立多档次医疗保证体制，国度准确提议将商业健康保障定位多档次医疗保证体制中的一环。今后，国度数次颁布相关扶持政策，商业健康保障映入迅速进行阶段。2014年，国务院办公厅发表《对于加速进行商业健康保障的多个意见》，2018年发表《“健康华夏2030”规划纲要》到国度“十四五”规划等多项顶层设置策略，均对推进商业健康保障可持续进行作出了准确的部署布置。直至2020年党中央、国务院印发的《对于深化医疗保证制度改革的意见》，准确提议“加速进行商业健康保障，丰富健康保障产物供应，用足用好商业健康保障私人所得税政策，探讨扩大保障产物范畴”。2021年5月，华夏银保监会发表《对于规范保障企业都市定制型商业医疗保障营业的通告》，“普惠型商业健康保障”正规诞生，此中重申保障企业要担负主体责任，实施市场化运作，严刻遵守看管制度，保证方案要契合本地群众实质医疗保证要求，且勉励将医保目录外医疗费率、健康治理效劳归入保证范畴。2022年1月，银保监会人身险部于《对于印发商业健康保障进行难题和提议汇报的通告》中准确说起确保都市定制医疗名目（普惠型商业健康保障）的可持续性并对其不停改良。

　　（二）普惠型商业健康险的特色

　　商业健康险是由商业保障机构独立运转的典范的治理型险种，其与医疗体制具备天然的内在联系。与大健康生态上下游深度关联、实行不业余化和精细化治理，是健康保障营业经营的要紧特征。然则现行形式下，源于保障产业和医疗医药资产架构之中的割裂，保障机构长久只能担任事后赔偿的角色，其费率管制能力没有办法精确拉伸至前期预防、中期治疗、后期康复等全个诊疗进程。加之保障机构在健康保障不业余经营能力上尚有不足，其参加医疗费率管制的优势也没有办法获得很没有问题表现。如何有用的使健康险充分发挥其“治理型”的特色，助力多档次医疗保证体制建造，一方面以保证方的角色推进全民健康水准，以提高全民健康为己任，提供改善的、惠及全人群、掩盖全寿命周期的健康保障保证，另一方面要以支付方的角色推进健康相干资产的繁华进行，以特有的“金融效劳”属性整合支付能力，在健康资产链中成为合一医疗健康效劳供需双方的枢纽位子；没有疑成为了在《健康华夏2030》策略规划下，商业健康险的焦点要义。

　　普惠型商业健康保障因其独有的政府指导，市场运作的“社商”合一的性质；低门槛、低保费、广掩盖、高赔付的特色，有用贴合商业健康险“治理型保证”“产业衔接性”的策略进行方向定位，在建立多档次医疗保证体制中起到踊跃推进效用。

　　（三）普惠型商业健康险的成效

　　“惠民保”究其进行，最早可行追溯到2015年的深圳。2014年，深圳全市各项社保基金总支出292亿元，同比增添18.8%，此中，社会医疗保障金总支付105亿元，同比增添17.1%。为了进一步减少患者的医疗费率压力，提升重特大疾病保证水准，深圳市人工资源和社会保证局于20154月15日印发了《深圳市重特大疾病补充医疗保障试行法子》，“深圳市重特大疾病补充医疗保障”（之下简单称呼“深圳重疾补充保障”）正规问世。深圳重疾补充保障，具备保费便宜、保额较高等普惠性特色，通过其长久运营，2020年“深圳重疾补充保障”的参保人口达到780万，较2015年增添超越60%，参保率约为50.4%，这突显了在政府主导下的营业迅速成长能力以及民众关于医疗保证的强烈要求，也为延续“惠民保”的演变进行提供了参考形式和实践经历。

　　2020年源于政府政策扶持和踊跃推进以及新冠肺炎疫情冲撞激起市场要求等多重要素，人民医疗健康意识可以觉醒，各地普惠型商业健康保障表现井喷状况。鉴于其“政府指导+市场运作+平台效劳”的运作形式，在短短一年的时间里参保人口超4000万。截止2021年10月底，全中国200若干地级市已展开营业，累计参保超越1.2亿人次。

　　2020年底，兰州市医疗保证局经过深入调研探讨，以《兰州市深化医疗保证制度改革实行方案》为焦点指导思想，准确“加速进行商业健康保障，丰富健康保健产物供应，踊跃扶持指导商业保障机构实行“普惠型健康保障”名目。增强市场举止健管，突出健康保障产物设置、出售、赔付等要害步骤监督，提升健康保证效劳能力，推进可持续进行”。兰州市医保局依照文献部署请求，联合当地实质，先后展开政府踊跃参加扶持的普惠型健康保障事业。以兰州作为试点，依照“政府扶持、定位补充、投赔简便、商业运作”准则，于2021年3月即公布相应产物“金城惠医保”，一经公布市民反响热烈，当年度参保人口达50余万人。次年达52万余人，并被列为“医保局”年度十大为民办实事中，其必定水平反应了，“普惠型商业健康保障”的成效与必要性。

　　二、以民为本，探寻实践

　　通过近二十年的进行，兰州市已根本建成了以根本医疗保障为主体，大病保障为拉伸，医疗救助为托底，各样补充医疗保障一同进行的全掩盖、多档次城乡统筹医疗保证体制。市民群众的根本医疗保证水准和健康意识不停加强，在此根基上，如何更好地协调“社保”与“商保”的衔接，成为了近年来兰州市医保局要点研讨方向，普惠型商业健康保障因其独有的政府指导，市场运作的“社商”合一的性质，成为了研讨方向中要紧的实践公路。

　　与全中国好多都市一样，兰州已映入老龄化社会。2020年，兰州市65岁及以上牌籍老年人数占总人数数达到14%。随之而来因老龄化社会带来的健康要求挑战以及群众日渐增添的多档次、多元化健康效劳要求等要素，越发凸显，同一时间激起了兰州市进行普惠型商业健康保障的现实须要。

　　为落实贯彻国度、省对于深化医疗保证制度改革的意见请求，进一步改善多档次医疗保证体制，兰州市于2020年四季度发动普惠型商业健康保障事业，制订颁布《金城惠医保普惠性商业补充医疗保障的指导意见》（之下简单称呼《实行方案》），构建了全市同一的商业补充医疗保障制度。联合兰州市医疗保证实质及市民现实要求，兰州市政府部门扶持引导商业保障企业，为市民提供普惠型商业健康保障产物“金城惠医保”。

　　（一）兰州市普惠型商业健康保障实践的最重要的做法

　　1．构建商业补充医疗保障制度

　　依照国度和省的部署请求，依据兰州市根本医疗保证和经济社会进行水准，在充分调研、广大征求意见提议的根基上，经兰州市政府同意，《实行方案》于2021年3月10日起施行，构建了参保对象广掩盖、保证待遇可衔接、制度进行可持续、治理运作商业化的商业补充医疗保障制度。坚持商业补充医疗保障是多档次医疗保证体制要紧构成部分的定位，重申其对社会医疗保障的衔接互补效用，将医保政策范畴内由私人压力的合规医疗费和医保政策范畴外的合乎道理医疗费归入保证范畴。准确商业补充医疗保障由商业保障机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险，以市场体制、保本微利为运营导向，筹集的保费除用于必需的运营本钱之外，最重要的用于参保人士的待遇保证，第一大限制惠及重特大疾病参保人士。各级相干部门依照各自职能优势，在政策制订、产物设置、参保动员、宣传推广、消息扶持、保费征收、参保资助、税收优惠、经办效劳和监督治理等方面予以踊跃扶持。

　　2．进行普惠型健康保障产物“金城惠医保”

　　依据省医疗保证局相关文献以及《实行方案》请求，坚持“政策性指导、商业化运作”准则，兰州市严刻厘清政企职责，协同推行保障产物“金城惠医保”的设置、运营、结算赔偿效劳等各项事业。

　　（1）科学选定共保机构。2020年12月，兰州市医疗保证局会同相关部门，经过公布招标的形式，概括权衡商业保障机构效劳能力、政保合作承办经历和概括实力等要素，依照“公平、公正、公布、规范、透明”准则，从优抉择确定华夏人保财险等4家商业保障企业。承保企业以共保体的方式负责承办，有用规避恶性价值竞争；其平常运作接纳兰州市医保、银保监部门等相干部门的监督指导；承保企业以三年为一种承办周期，当年保费收入扣除赔偿支出以及合乎道理利润后显露结余的，则滚存到下一年度运用；当年保费收入不足支付赔偿费率的，则由共保体先行垫付，下一年度经过调度产物方案再予以解决。因而，“金城惠医保”抗风险偿付能力强于市场上其它商业健康保障产物，更好维护参保群众医疗保证利益。

　　（2）定制设置产物方案。兰州市医疗保证局会同相干部门，指导承保企业设置定制产物“金城惠医保”，已于2021年3月10日上线。产物坚持广掩盖准则，将兰州市根本医疗保障参保人士悉数归入保证范畴，掩盖城乡，涵盖全部年龄段人群，不设计既往病史、健康情况等节制投保要求。重申产物的惠民属性，执行适宜的保费准则，即每人每年69元，总保证额度达200万元。涵盖“责任一”医保目录内住院医疗费率，“责任二”私人自费住院医疗费率，“责任三”特定药品费率（36种），此中包涵34种肿瘤特药，2种罕见病专项药品，更好地起到了医疗衔接“补缺”的效用。

　　（3）多元通畅投保通道。政府部门指导承保企业踊跃做好线上投保平台建造，为参保人士提供“金城惠医保”微信公众号、“兰州市医疗保证局”微信公众号、“百度”网页头条、“支付宝”等多个线上投保通道。市医疗保证局为“金城惠医保”参保提供消息核验扶持，实现投保体系实时比对根本医保参保概况以及提供历年账户余额查询功效，且辅助承保企业实现市级和省本级参保人士医保历年账户互通缴费，可为本人及其配偶、父母、子女投保，极大提高参保人士缴费便利度。同一时间，充分发挥医保经办窗口和承保企业效劳网点窗口效用，实现线下网点全市域掩盖。准确难题群众资助参保政策，对特困、低保、残保人士全额资助参保；对低边人士，由各区、县（市）政府联合实质按不低于每人保费的50%确定资助准则，各地为难题人士处理集体参保手续，保证“金城惠医保”惠及难题人士。

　　（4）便利改良赔偿效劳。相较于第一期“金城惠医保”，“金城惠医保2022”在原有的根基上增添了“一站式”赔偿结算效劳，即经过开发改善医保结算体系，于3月11日起实现保证范畴内住院、划定病种门诊医疗费率的“一站式”赔偿结算，破解“看病垫资、赔偿跑腿”困难。就诊结算时，体系生成两张结算单，一张为根本医保结算单，一张为商业补充医疗保障结算单，一目了然，极大提高群众的体会感和得到感。另外，作为“金城惠医保”的平台方，圆心惠保为参保人士提供在线问诊、优惠购药、挂号预约等多项健康治理效劳，为市民提供全角度的健康保证，推进以治疗为中心调转方向以健康为中心的转换，使保单更有温度，“金城惠医保”更有态度。

　　（5）动态调度保证范畴。兰州市医保部门指导承保企业构建健全商保药品目录等保障方案动态革新体制，增强产物医药行家团队建造，适时将临床疗效确切的自费药品新加归入保证范畴，不停调度改良待遇保证水准。

　　（二）兰州市普惠型商业健康保障“金城惠医保”实践、进级

　　为实现“金城惠医保”的高投保率、高赔偿率和高掩盖率的良性重复，保证产物健康可持续进行，市医疗保证局指导督促共保体展开精算剖析，消化借鉴其它都市同类产物方案，以巩固85%赔付率、扩大赔付掩盖面为指标，对2022年“金城惠医保”发展了改良进级。名目组整理了进级方案的最重要的特色如是：

　　1．保证范畴再扩大

　　在2021年度产物三重保证责任的根基上，增强健康治理效劳，如，病程治理效劳、用药合乎道理性审查、癌症基因检验效劳、重要疾病早筛、质子重离子就医直通车、国家内部肿瘤MTB多学科会诊等效劳，确实做到四重保证责任愈加科学细分，保证范畴愈加周全充分。

　　2．保证待遇再提高

　　在保证范畴进一步扩大的同一时间，起付责任线同一时间获得了改良，责任一同付线从1.5万元降至1.2万元，续保消费者降至1.0万元；责任二私人自费住院医疗费率，起付线由2万元下降至1.7万元，续保消费者降至1.5万元，降幅比率达50%；责任三特药报销由16种增添到36种，包括兰州本地常见罕见病，保证保证责任惠及更多就医人群。

　　（三）兰州市普惠型商业健康保障实践的最重要的成效

　　1．掌上参保，“随心办”投保人群广大掩盖

　　2021年度“金城惠医保”，累计参保50余万人。2022年度参保人口达52余万人，开启了我们国家西北地域商业险助力建立多档次医疗保证的探寻之路，表现了广泛国民群众对产物的高度认可。

　　2．就医结算“一站式”“零跑腿”，赔偿效劳便利高效

　　“金城惠医保”在全中国首先实现责任一、责任二的“一站式”赔偿。患者在定点医疗机构可行刷卡实时享受根本医疗保障和“金城惠医保”的报销待遇。关于责任三中的创新药品及罕见病药品，参保人士可经过“金城惠医保”微信公众号的赔偿模块，抉择预约购药直付和事后报销两种形式发展赔偿，此中预约购药直付形式，在领药时仅需支付私人承受部分的费率。

　　3．保证待遇“减负强”“范畴广”，就医费率有用补偿

　　经过强化“金城惠医保”同根本医疗保证的协同效用，梯次减少重特大疾病患者的就医压力。2021年，“金城惠医保”全体赔付2013人，赔付1507.76万元，平均赔付金额7460元，单笔赔付金额最高的是徐某某，13.99万元，有用起到了对根本医保的“补缺”。

　　三、兰州市普惠型商业健康保障实践的意义

　　“金城惠医保”作为政府扶持指导下的普惠型商业健康保障产物，实现了以健康保障互助共济“小实践”突显一同富裕进行共享“大理念”，是一同富裕示范区都市范例建造的重要措施。一是其有用地解决了当下多档次体制下医疗保证缺口的难题，补足保证缺口充分发挥其普惠性；有用衔接我们国家“医保”与“商保”以达到保证有用、公司有益、百姓有感；第二是为推进以治疗为中心向以健康为中心舔砖加瓦，使人民觉醒中的保证诉求的满足；三是满足健康资产进行映入新阶段提议新请求，在持续提高民众的健康水准和医疗保证水准中，充分发挥其“普”的特性，串联健康资产上下游，经过优势互补建立出新款的医疗健康保证价格体制。

　　四、兰州市普惠型商业健康保障实践的相关思考

　　普惠型商业健康保障是当下多档次医疗保证的要紧探寻公路，然则如何更好地平衡其“社商”合一的性质，使其兼顾商业属性与惠民特性，推进其稳固可持续进行，是亟需解决的难题。联合“金城惠医保”的经历，就惠型商业健康保障的可持续进行路径提议之下几点思考。

　　（一）坚持稳固进行，坚定“普惠”不动摇

　　普惠险要坚持“政府引导、多部门参加、市场化运转、公司化治理”的根本准则，以满足中低收入人群高品质根本医疗健康效劳须要为出发点，以衔接根本医保主体短板弱项为切入点，以改善华夏特点多档次医疗保证体制为指标，助力医疗—医保工作高品质进行。政府部门理当发挥引导、扶持与看管效用，经过强化多档次医保体制建造、资助参保等政策性引导进行；在数据共享、费率稽核、“一站式”结算等方面提供效劳扶持；增强产物设置、出售、赔付等要害步骤看管，营造公平有序的市场环境。商保企业要在产物设置、参保动员、费率看管、经办效劳等方面贯彻主体责任，凸显市场的打算性效用。延续应由相干部门搭建同一、开放性“普惠型商业健康险”概括效劳平台，造成体系化准则化实行路径，充分发挥产业平台效率，“使市场在资源配置中起打算性效用，更好发挥政府效用”的处理理念，更好实现行政体制与市场体制的合一联动。

　　（二）动态改良产物方案，推进产物可持续、多样化、精细化进行

　　1．立足长远运营着眼收支平衡

　　普惠型商业健康保障实施自愿投保，保费征缴存留相当大的不确定性；保证范畴突破了医保目录节制，实质待遇支付概况也缺乏历史数据，因而短期收支平衡难以预测。提议以3年为产物承办期，实现结余跨年滚存，损失跨年弥补，以长周期运营缓释短期收支振动效应，既幸免了盲目冲动扩大保证范畴的过激景象，也有益于依据每年运转概况改善产物方案，以期在完整运转周期内实现“收支平衡、保本微利”的指标。

　　2．立足就医要求改良保证范畴

　　保重病、保大病是普惠型商业健康保障的要紧内容和内在请求，保证范畴设定理当充分契合都市根本医保和群众就医实质，突生产品对根本医保的错位保证功效。在“补”“普”“惠”上作足文章。“补”不但是对根本医保的“补缺”，还要探寻“补台”，推进以治疗为中心调转方向以健康为中心，实现商保“补链”。“普”是指愈加亲民、便民，下降投保门槛，提升产物可及性，实现商保“强链”。“惠”不但是要化解重要疾病费率风险，还要提供优质效劳赋能健康，实现商保“延链”。

　　（三）多方联动，增强宏观政策，强化有用监督治理是可持续的确保

　　由银保监会和财税部门结合制订“普惠险规范性进行指导文献”，准确承保责任范围、差额调剂或转递法子、公司盈亏平衡体制、公司准入和退出体制等。由医保部门牵头制订“普惠险进行规划”，勉励提供包括医疗、康复、照护等在内的概括性健康保障效劳，构建指标鲜明、档次清楚、功效准确的普惠险衔接制度；制订“普惠险社商合一运转准则”，准确位置医保部门和商保承办机构的协同体制、效劳规程，制订普惠险绩效估价及利用法子，并构建“负面清单”将恶意宣传、违纪经营、扰乱市场秩序等相干机构列入“负面清单”。强化资金管制，一方面，增强商保企业监督审查，指导商保企业构建改善费率管制和风险防控体制，保证商保企业能够依据商业健康保障的运作经历，做到资金运用规范、赔付到位；另一方面，强化多部门和产业协会监督审查力度，做好医保政策内的费率看管事业，依法查处不合乎道理医疗举止以及犯法违纪举止，与商保企业依法依规共享看管查处消息。同一时间，商保企业理当健全消息公布披露制度，定期推出产物承保和赔付等运转汇报，接纳社会监督。

　　（四）深化协同，加深与医保体制合作提速社商合一的创新进行形式

　　普惠型商业健康保障开启了根本医 保与商业保障的合作壁垒，是继“大病医保”后的又一次社商合作体制创新，其推进健康保障市场繁华有序进行，愈是当下多档次医疗保证的要紧探寻公路；如何更好地发挥其“补”“普”“惠”特性，是提速社商合一，建立多档次医疗保证体制的要紧方向。提议一方面，保障企业应以普惠型商业健康保障为契机，深度了解根本医保的治理逻辑和延续规划，以充分协同为宗旨，针对重要疾病、特种疾病、失能护理等精细化效劳情景和多元化消费者要求，紧盯产物端和效劳端的薄弱步骤，推陈出新商业健康保障产物，整合进级健康资产链条，强化各样健康保障的错位增补保证属性，做到“补缺”、“补台”、“补链”确实降低保障真空地带。另一方面，普惠型商业健康保障源于政府信用背书、踊跃介入，社会认可度高，极大水平加强了群众购置健康保障意识，不停提升公众对健康保障的感知度和认可度，弱化逆向抉择效应，提高产物共济能力，推进市场良性进行。

　　作者：圆心惠保

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责任编辑：王进和