来自：中国时报

　　中国时报记者 于娜 北京报导

　　骗保案件频发背后折射的是医药畅通准则浮动带来的冲撞。

　　近日，天津宝坻区国民法院发表信息称，某医院院长及实质负责人刘某因伙同他人以虚假就医、购药等形式骗取医保基金280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金，该案件所涉及的其余104人也遭到了不同刑事惩罚。

　　打击欺诈骗保专项整治行动已映入第四个年头。国度医保局推出消息显现，自2019年起于今，仅国度层次曝光欺诈骗保案例有10期87例，涉及违纪资金近1.4亿元。2021年，全年共审查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。

　　可是在看管持续高压下，仍有医药机构和不法分子以愈加隐蔽的形式顶风作案，骗保新伎俩不停涌现，如定点医疗机构与耗材供给商表里勾结，“套标”运用耗材发展结合骗保；又如，医院各部门伪造耗材供给商出售清单、发票、手术纪录等协同骗保等。

　　5月31日，国度医保局结合财政部、国度卫生健康委、国度中医药局，打算在全中国范畴内组织展开2022年度医疗保证基金飞行审查，要点对定点医疗机构血液透析、高值耗材范畴归入医疗保证基金支付范畴的医疗效劳举止和医疗费率，以及经过伪造医学相干材料、虚构医药效劳名目等形式骗取医保基金举止发展审查。

　　“增强医保基金看管的同一时间，还要进级治理体制，改变‘猫鼠游戏’。”医药资产策略顾问周树向《中国时报》记者显示，往日医院和医保基金站在对立面，医院被动接纳看管，一朝收入负担大时就想打医保基金的主意，是以骗保景象难以杜绝。不管是DRG/DIP支付形式改革，仍是药品器械和高值耗材的聚集带量收购，倒逼医院运营治理体制的基本转变。

　　骗保案件频频曝光

　　近两年，随着国度和位置加大对欺诈骗保举止的打击力度，连续有套保骗保案件浮出水面，仅在2021年的医保专项整治行动中，就有5000余名犯罪嫌疑人接踵落网，此中包括不少院长、副院长等医院治理层。

　　2021年9月，湖南省医保局通报了一同骗保典范案例。2016年至2018年时期，湖南衡东某医院原院长荆某茜布置医院医保科科长邓某和放射科医生谢某经过伪造住院病人CT诊断意见书累计骗保27.63万元，案发后三人皆被判刑，此中，荆某茜以诈骗罪被判期徒刑3年2个月，并惩罚金2万元。

　　2021年10月，据最高国民法院披露，浙江嘉兴南湖一护理康复医院以“挂空床”的形式虚构医药费率，骗取医疗保证基金达115.6万余元（此中14.1万余元尚未核发），医院股东马某、院长郭某某均以诈骗罪区别被判有期徒刑10年、8年，并处15万元、10万元的罚金。

　　2021年3月，安徽某百姓医院上至院长下至平凡医生长久参加骗保，累计骗取医保基金金额达210余万元，终归该院21人获刑，此中院长卞某某作为主犯被判有期徒刑11年，并惩罚金100万元，副院长曹某某被判处有期徒刑4年。

　　2022年1月，浙江金华市全家医院因存留虚构理疗效劳、虚构住院（挂床住院）等涉嫌欺诈骗保举止以及乱收费难题，违纪金额达137万多元，该院院长（实质负责人）杨某某、副院长邱某某区别被判有期徒刑6年、1年9个月。

　　而在一会儿前，国家内部高级三甲医院惊现骗保案的信息愈是令人震惊。4月20日国度医保局通报，同济医院在2017年1月—2020年9月时期，经过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元，共被惩罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金运用的医药效劳。且向公安、卫生健康、纪检监察等相关部门移送该案难题线索。此外，还发觉武汉同济医院2021年其它医疗举止涉嫌违纪运用医保基金9107.41万元，日前仍在进一步核实料理中。

　　盈科律师事务所律师郭干辉向《中国时报》记者显示，依照《医疗保证基金运用监督治理条例》划定，医疗保证经办机构经过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学声明、会计凭证、电子消息等相关材料或许虚构医药效劳名目等形式，骗取医疗保证基金支出的，由医疗保证行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍之下的罚款，对干脆负责的主管人士和其它干脆责任人士依法赐予处分。对组成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　“集采+零加成”是否改变产业生态

　　骗保和腐败曾经成为医疗范畴的两大“毒瘤”。

　　关于上述骗保案中的医院，尚未有医生接诊率、已收治的医保患者数量等概况统算，有业内人员在接纳媒体采访时显示，少许医院采用串换形式骗保，多与医生的收入与科室的收支结余挂钩相关。

　　河北全家医院的退休医生叮嘱《中国时报》记者，不管是患者自费，仍是医保结算，钱都不可能干脆到私人那边，皆是留存留医院资金账户，可是套保、虚高报价等能增添科室账面收入，科室的收入分配当然也跟着提升了。

　　2009年新医改发动，药品零加成从此拉开帷幕。直至2017年4月，国度卫生计生委、财政部、中央编办等七部门结合发表《对于周全推开公立医院概括改革事业的通告》，请求在2017年周全推开公立医院概括改革，悉数撤消药品加成。2018年2月，国度卫计委宣告我们国家公立医院已周全撤消药品加成。

　　更为颠覆性的是，2018年12月，药品的“4+7”集采试点打响了全中国减价的第一枪，今后随着药品国度集采的不停推行，往日高价药的价值显露“腰斩”，动辄降幅超越80%、90%以上。

　　截止本年2月，国度组织药品集采已展开6批、共收购234种药品，涉及市场金额约占公立医疗机构化学药和生物药收购金额的30%。前六批药品集采平均减价53%，心脏支架平均减价93%，人力髋、膝关节平均减价82%，有力地挤出了价值虚高体积。

　　药品平台收购数据也显现，全中国公立医疗机构药品总费率在运用量持续放大的概况下，稳中有降，2019年为8655.6亿元，2020年为7836.8亿元，降幅近10%。

　　药品畅通范畴准则的浮动冲撞着大尺寸小的医院，收入负担突增，为这各部门屡次发文禁止将科室收入和医生薪酬干脆“挂钩”，可是现实而是繁杂的，有的三甲、大医院“富得流油”，有的乡镇小医院却连医护加班费都成难题。

　　5月19日，江苏省卫健委转发一则信息。2020年12月至2021年10月时期，江苏省灌南县新安镇一种卫生院25种药品的医保结算量远超储存量，套保1.2万余元。经考查，这种医务室的医护人士经常加班，但经费吃紧。陈某因而授意医务人士多刷药品套保，套出的钱用于加班补贴。

　　即便这样的违纪举止背后，折射出乡镇卫生院的经费吃紧难题，但套保骗保等医疗腐败都不应当是医院可选的路。

　　国度医疗保证局《对于印发DRG/DIP 支付形式改革三年行动计划的通告》（医保发〔2021〕48号）推出，吹响了DRG/DIP 支付形式改革的号角， DRG/DIP 支付形式改革推进医疗机构里面运营治理体制的基本转变。依照病种付费后，医院在局限的医保支付价的范畴内，在确保医疗品质平安的前提下，改良和下降本钱，可行得到合乎道理的病种盈余。

　　周树以为，随着DRG支付改革的一步步推开，医院在合乎道理、平安诊疗进程中省下去的钱，医保会经过DRG这种用具返还给医院，医院可行合法合规地有盈余，从而没再觊觎医保基金的“肥肉“，双方一同合乎道理运用医保基金。

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责任编辑：宋源珺