来自：华夏银行保障报

　　文/许闲

　　越来越多的都市定制性商业医疗保障（惠民保）将国外特效药归入到新的赔付责任之内。从特药责任的核赔结果来看，本来其实不“普惠”。“低保费高保证”的产物设置势必导致“宽核保严核赔”的结果发生。

　　越来越多的都市定制性商业医疗保障（惠民保）将国外特效药归入新的赔付责任之内。例如北京普惠健康保、山西晋惠保等接踵将赔付责任扩容至75种国家内部未到市场的国外特药，多数惠民保国外特药的形态都相比相似。

　　都市惠民保扩容国外特药最重要的是得益于海南自由贸易港博鳌乐城世界医疗旅行先行区政策红利的外溢。2020年6月1日，中共中央、国务院正规印发《海南自由贸易港建造全体方案》，作为自贸港要点进行的资产之一，海南省医药医疗和健康资产得到了一系列新的政策红利，此中一项政策便是“临床很需要进口药品及医疗器械的特殊看管”，这让得海南博鳌乐城世界医疗旅行先行区在得到国家内部尚未获批的国外特药时具有“极简审核”的进口渠道。在这一红利扶持下，海南博鳌乐城于2020年8月公布了年保费29元、涵盖49种未在华夏到市场的海外特药及21种国家内部社保外特药的“乐城全世界特药险”，2021年愈是将特药险进级，包括75种国外特药和25种国家内部社保外特药。这类政策红利快速外溢，2021年9月，北京医保局和乐城特药险合作，将乐城75种特药归入北京普惠健康保的保证范畴，让得乐城75种特药首次走出海南。2022年，沪惠保扩容的推力与北京绝对，也是政策红利的外溢。

　　从特药责任的核赔结果来看本来其实不“普惠”。依据“乐城全世界特药险—海南版”披露的数据，2021年参保人口超越45万人，保费收入超1305万元（人均29元）；从2021年10月1日保单生效至2021年12月26日，3个月共接过报案917件，已赔付金额34.48万元，估计全年赔付金额将超1000万元，全年赔率在77%左右。依照乐城特药险更早披露的数据，大约每60例接收的报案中获赔1例，则估算件均赔付在2.3万元左右，全年赔偿件数在435件左右。

　　“低保费高保证”的产物设置势必导致“宽核保严核赔”结果的发生。以北京普惠健康保为例，其掩盖的75种特药都为国外原研药，而且不少隶属孤儿药（通常国外原研药价会是华夏国家内部药价的数倍到数十倍，而孤儿药愈是由于其高研发投入和极少数患者人群的原因常常价值高），其价值都不菲，此中更有不少所谓的“天价药”，比如阿斯利康的Calquence一年治疗费率为116万元，卫材的乐维玛一年费率为114万元，诺华的Tafinlar一年费率在82万元。可是该产物的年保费仅为195元，还包括平凡惠民保所涵盖的医疗险责任。这类实是导致其可运营的赔付模子必需设置为“低赔率×高赔付额”的组合。因而，其承保时不限年龄、免体检、没有等候期并对特定既往症依然可承保可赔付，但在核赔条款中设置了大批的节制要求：

　　一是适应症节制要求多。比如得到英飞凡赔付需满足的适应症为“接纳铂类药物为根基的化疗同步放疗后未显露疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）”。从医学的方位看，“非小细胞肺癌”自身就少许见，再加上一长串定语将让得满足赔付要求保障赔偿报案更少。

　　二是较高免赔额和较轻赔付比重。以某款产物为例，保单约定的要求包括：1．国家内部特药保额为50万元/年，海外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。2．国家内部特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元；海外特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。3．给付比重为健康人群60%，特定既往症人群30%。

　　三是赔偿须要满足定点医院节制。这也是众多惠民保投保人所疏忽的条款内容。国外特药指定医疗机构为：博鳌恒大世界医院、博鳌超等医院、博鳌世界医院、海南省国民医院乐城院区、海南省妇女孩童医学中心乐城分院。这是源于依据日前政策的请求，药品运用准则上不行离开海南岛，必需在岛内运用。可是因此所带来的满足赔付要求便显得相比苛刻。例如，北京市民要想得到北京普惠健康保的赔付，就必需前往海南省这5家指定医院就医并在该医院达成治疗。同一时间，依据《海南博鳌乐城世界医疗旅行先行区临床很需要进口药品带离先行区运用治理暂行法子》的划定，日前“将仅供自用、少量的口服临床很需要进口药品带离先行区运用”，而这点特药多数须要注射运用且癌症等疾病治疗周期常常在一年以上，也便是说，要想得到赔偿还须要在海南长久住院。这点种种节制赫然非是“普惠型”的通常老百姓所能承担起的和所能达到请求的。

　　值得一提的是，好多都市惠民保在运营满一周年后都会发展进级扩容，并将国外特药作为新版本加以宣传。提议在宣传新的产物特点的同一时间，也须要合乎道理地向民众解释赔偿运用的要求和节制，终归惠民保扩容保障责任的初衷是没有问题，惠民保迄今为止在化解民众就医财务负担上也发挥着踊跃效用，切勿追求宣传特点而疏忽了惠民保推广的初衷和难得积累下去的良好造型。

　　（作者单位：复旦大学华夏保障与社会平安探讨中心）

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责任编辑：宋源珺