2022年7月16日，北京市卫生健康委员会官网发表健康常识：《多发磨玻璃结节如何料理？》

　　磨玻璃结节假如可行与肺癌画等号，多发磨玻璃结节岂非是意指着肺上皆是肿瘤，已是不可治疗的晚期？谜底能否定的，长久随访发觉即便是多发磨玻璃结节，预后许多十分好，与晚期肿瘤预后其实不适合，因而临床上更多地将多发磨玻璃样的肺癌归为多原发癌，也便是若干结节单独生长，相互之中无典范的转嫁关连。本文咱将用先以问答的方式，将多发磨玻璃结节发展归纳，期望为此类患者答疑解惑、消除焦虑情缘；最终再用几个典范病例举一反三。

　　（本文所说的磨玻璃结节均是高度怀疑为肺癌的结节。）

　　问答 | 多发磨玻璃结节

　　磨玻璃结节是怎样造成的？

　　癌细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁渐渐增厚，但肺泡腔还未长实，这时从CT上看这处病变便是一团模模糊糊的影子，相似于磨砂玻璃。它的密度超出寻常肺组织，但低于通常软组织。随着癌细胞生长分散，肺泡腔越来越小、肺泡壁越来越厚，终归长为实性结节。这类癌源于来自于肺泡壁，是以均为腺癌，况且自身具备多发偏向。因而CT体检发觉一处磨玻璃结节，必定要用心看片子，幸免遗漏。这也是为何好多患者入院后请求再发展CT审查的原因，外院的CT胶片可能只能见到最重要的病变，关于其余较小、较淡的结节必定须要在电脑看原始图像才能看见。

　　多发磨玻璃结节样肺癌必定皆是多原发癌，无转嫁的可能么？

　　多发病变如何区分是多原发仍是相互转嫁是一种临床困难，好多学者对此都做过探讨。假如两处病变病理类别不同，如一种是腺癌一种是鳞癌，那大伙很简单接纳他们是两个不同的肺癌，即双原癌；假如两处病变病理类别相同，病变之中又有淋巴结转嫁，那末更偏向以为是一处转嫁到另一处。但磨玻璃结节样的肺癌病理均为腺癌，淋巴结又极少有转嫁，既有转嫁癌特征又有多原发的特征。因而单从病理上不容易判断是多原发仍是转嫁。

　　此刻临床上有两个方法发展辩别：

　　1看预后，假如多发磨玻璃样肺癌预后很好，患者长久生存，那末便是多原癌；

　　2对每个病灶发展基因检验，从分子层次寻到每个病灶的相同点、不同点。

　　咱的师姐对两例多发磨玻璃结节患者的悉数病灶发展了全外显子测序（一位患者有8个结节，左3右5；另一种有6个，均在右侧），结果发觉：几个距离较近的结节有相同的基因突变（包括常见的突变和少许很罕见的突变）。这意指着这几个结节由一同的祖先转嫁而造成。但这点病变里面见不到血管及淋巴管癌栓，不存留胸膜侵犯等概况。因而却非典范的血型播散，而更可能是“气腔内播散”。

　　李晓|公众号：AME科研时间

　　北京大学国民医院王俊团队与寿命科学院白凡课题组初次发觉肺内GGO存留转嫁的证据

　　因气腔播散而造成的多发磨玻璃结节，与常见的晚期肿瘤比较，预后要好得多。因而，多发磨玻璃结节有可能是多原发、若干癌单独生长，也有可能是一处病灶的癌细胞脱落飘落到其余肺泡而造成。不论怎样造成，他们预后均较好，不同于常见的晚期肿瘤。

　　多发磨玻璃结节能否应当手术治疗，什么时候发展手术治疗？

　　多发磨玻璃结节患者可能早晚要发展手术切除，为何那么说？这种病变高度怀疑肺癌，但无病理根据，手术是得到病理的最佳门径（CT引导下穿刺有假阴性或穿不到的可能），因而即便为了诊断，也有手术的必需。

　　但甚么时刻发展手术、怎样手术，就十分考验患者的心思和外科医生的水准了。准则上是尽可能地切除悉数病灶、尽可能地降低肺损害。详细表现在之下几点：

　　1首次发觉后不急于切，可行定期复查（复查时间看患者心思品质），每半年复查一次CT，若某个病灶显著增大、变实，可行考量手术切除。

　　2若全部病灶或最重要的病灶全在统一个肺叶，可行干脆手术切除该肺叶。

　　3若双肺都有，且不有限在一种肺叶，则起首切除较大的、有实性成分、靠近肺附近的。

　　4若两侧的病灶均较大、较典范，可领先切除右侧，二期再行手术切除左侧。

　　5右侧最多切除一种肺叶+多个楔形，左侧最多切一种肺叶+1个楔形。

　　6领先切除较大的、位子聚集的、典范的、附近的。

　　7能楔形切除尽量楔形切除，幸免若干肺叶切除。

　　8术中明确寻到磨玻璃结节是难点，因而有把握寻到的病灶领先切除；假如没有把握寻到，毋切！

　　9若病灶较淡较小，可术前行定位，但需考量到定位不成功，术中找不到病灶的可能。这时只能被强迫行肺叶切除，在切下的肺叶中再找病灶。

　　10外科医生须要有耐心寻觅每一种病灶，包括术前看CT、术中触诊、术后在肺上标志病灶。尤其是后者，不需要把切下去的肺干脆给病理科送去。由于病理科医生不晓得肺内有几个病灶、位子在哪，若是找不到或者有遗漏对患者就不容易交代。

　　总之，CT体检发觉多发磨玻璃结节必定要找有经历的胸外科医师帮助决策。这句话的要点是“胸外科医师”，而非是肿瘤科、呼吸科、结核科、放射科等其余科室的医生。

　　多发磨玻璃结节手术能否可行切洁净？

　　有限在一种肺叶上的多发磨玻璃结节可行切除洁净；若是双肺都有、每个肺叶都有，况且位子较深，那手术就不容易十足切除，只能切除典范的、较大的、位子聚集的，终归不可能把双肺都切了。

　　多发磨玻璃结节切除后成果好么？

　　假如有部分结节不行切除怎样办？

　　不论单发仍是多发磨玻璃结节样的肺癌，均处于肺癌生长的早期阶段，平均倍增时间为1300天左右，生长十分慢。手术切除预后很好，文件报导5年生存率在95%以上。作用预后的要素是最重要的病灶的分期，也便是第一大、实性成分最多的那个病灶的分期，假如它的分期较高，预后相对较差。

　　文件报导，若手术不行切除悉数病灶，有40%的残留磨玻璃结节在5年内会长大，在15%的患者可能有新发磨玻璃结节。但有病灶残留，或术后新发磨玻璃结节，均不作用患者生存；患者生存的最重要的作用要素仍是最重要的病灶的分期。是以当手术不行十足切除病灶时，患者不必惊慌失措，可行放下心来定期复查。当病灶增大时可行抉择再一次手术、口服靶向药物或放疗，这时刻治疗针对性更强、成果也全十分好。

　　Bongiolatti S， Corzani R， Borgianni S， et al． Long-term results after surgical treatment of the dominant lung adenocarcinoma associated with ground glass opacities．  J Thorac Dis 2018； 10（8）： 4838-4848． doi： 10.21037/jtd.2018.07.21

　　Yoshihisa， Shimada， Hisashi， et al． Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground glass opacities， and the management of their residual lesions[J]． Lung cancer， 2015， 88（2）： 174-180．

　　Jong Ho， Cho， Yong Soo， et al． Long term out comes of wedge resection for pulmonary ground glass opacity nodules[J]． Ann thorac surg， 2015， 99（1）： 218-222．

　　多发磨玻璃结节能否都有基因突变，可行吃靶向药物？

　　多发磨玻璃结节样肺癌多为腺癌，且女性、不吸烟者多见，EGFR基因突变几率约为40%-50%，ALK突变约7%，不同病灶间突变不绝对率约为80%-90%，浸润性腺癌的EGFR突变率超出微浸润腺癌、原位腺癌、不典范腺瘤样增生。当患者存留常见EGFR基因突变，如19del或L858R时，若手术不行十足切除病灶可考量术后行靶向治疗。但咱更提议患者先行观看、定期随访。最重要的有之下原因：

　　1最重要的病灶切除后，其余病灶对生存作用较小，且进行较慢，没必需早期干预。

　　2不同病灶间突变不绝对率较高，依据切除的病灶基因突变状况去推测未切除的病变，治疗成果不确切。

　　3这类状况下吃靶向药没有办法医保报销。

　　Liu M， He W-X， Song N， et al． Discrepancy of epidermal growth factor receptor mutation in lung adenocarcinoma presenting as multiple ground-glass opacities． Eur J Cardiothorac Surg 2016；50：909–913．

　　Chunyan Wu， Chao Zhao， Yang Yang， et al.High Discrepancy of Driver Mutations in Patients with NSCLC and Synchronous Multiple Lung Ground Glass Nodules[J]．J Thorac Oncol， 2015， 10（5）： 778-783．

　　多发磨玻璃结节样肺癌如何TNM分期？

　　多发磨玻璃结节样肺癌多被以为是多原癌，因而从前都主张对每个病灶单独分期，或对最重要的病灶分期。2016年第8版TNM分期主张T以最重要的病变的T分期为准，在括号中以肿瘤数目或m显示多灶性，如T1a（3）N0M0或T1b（m）N0M0。关于弥漫性肺炎型肺癌，则提议在一种肺叶内按尺寸（或T3）划分T，在同侧不同肺叶内按T4划分，在对侧按M1a划分。

　　The IASLC Lung Cancer Staging Project： Bac千克round Data and Proposals for the Application of TNM Staging Rules to Lung Cancer Presenting as Multiple Nodules with Ground Glass or Lepidic Features or a Pneumonic Type of Involvement in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification．

　　多发磨玻璃结节术前、术后能否须要发展PET-CT、骨扫描、气管镜等审查？

　　多发磨玻璃结节代谢水准低，对葡萄糖摄取不高，PET-CT效用局限，不常规审查。气管镜仅能发觉大度道内的病变，对磨玻璃结节诊断没有很大效用。临床上切实发觉个别磨玻璃结节的患者骨扫描有阳性结果，但可信度存疑，须要长久随访才能准确能否是真的骨转嫁。因而关于有实性成分的磨玻璃结节患者可选做骨扫描。

　　多发磨玻璃结节发觉后多久发展复查，手术后多久发展复查？

　　文件报导纯磨玻璃结节平均倍增时间以空间计为1448天，以实性成分计为1332天，1年、2年、5年累积生长百分比为10%、25%、51%。也便是说磨玻璃结节发觉后，1年空间增添约10%，在CT横断面子上面积的增添肉眼基本没有办法分辨。因而，咱多主张发觉磨玻璃结节后每半年做一次CT审查，若该结节有显著实性成分，则3个月后复查，若病变不消失就应当尽早手术。

　　同样的，术后咱通常最重要的患者每半年复查胸部CT。这样既能及时发觉病灶能否增添，又不至于接纳更多放射线、降低患者医院反复奔波时间。

　　Qi， L．， Wu， B．， Tang， W． et al． Long-term follow  up of persistent  pulmonary pure ground glass nodules with deep learning assisted nodule segmentation． Eur Radiol （2019）

　　doi：10.1007/s00330-019-06344-z

　　Yoshihisa， Shimada， Hisashi， et al． Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground glass opacities， and the management of their residual lesions[J]． Lung cancer ，2015， 88（2）： 174-180．

　　典范病例

　　根本概况　　女性，65岁，2013年体检发觉双肺多发磨玻璃结节，未行治疗，本年复查差不多全部结节均增大，有新发结节。

　　手术形式　　VATS右肺上叶切除、淋巴结清扫术

　　病理结果　　病灶A 浸润性腺癌，1.5厘米，贴壁型60%，腺泡型20%，乳头型20%

　　病灶D 微浸润腺癌，0.7厘米，浸润直径0.2厘米

　　基因检验　　未做

　　手术理由　　1、多发磨玻璃结节均显著增大；

　　2、右肺上叶较大者，范畴扩大、实性成分增添，应领先料理；

　　3、右肺上叶结节最多，宜领先料理；

　　故发展右肺上叶切除。

　　下一步治疗　　行基因检验，定期复查

　　根本概况　　男性，44岁，2019年6月体检发觉双肺多发磨玻璃结节，较大者位于右肺上叶。

　　手术形式　　VATS右肺上叶楔形切除、淋巴结采样术

　　病理结果　　微浸润腺癌，浸润灶直径2毫米

　　基因检验　　exon2 MAP2K1

　　手术理由　　1、形态典范，早期肺癌可能大；

　　2、右肺上叶病灶A第一大，位子靠近肺尖，好切，肺损害小；

　　3、左肺病灶较小，可先观看；

　　4、患者有手术意愿，期望准确诊断；

　　故发展右肺上叶楔形切除。

　　下一步治疗　　有基因突变但没有对应药物，术后定期复查

　　根本概况　　女性，33岁，体检发觉双肺多发磨玻璃结节3年，定期复查未见浮动。

　　手术形式　　　VATS右肺上叶楔形切除、下叶楔形切除、淋巴结采样术

　　病理结果　　病灶A：原位腺癌

　　病灶E：微浸润腺癌，浸润成分乳头型、腺泡型，浸润深度2毫米

　　病灶F：原位腺癌

　　基因检验　　未做

　　手术理由　　1、形态典范，早期肺癌可能大；

　　2、右肺为主，部分结节靠近胸膜，可切除准确诊断，损害小；

　　3、患者观看时间较旧有手术意愿，期望准确诊断；

　　故发展右肺上叶楔形、下叶楔形切除。

　　下一步治疗　　术后定期复查

　　根本概况　　女性，47岁，体检发觉双肺多发磨玻璃结节1年，较大者位于左肺下叶。

　　手术形式　　VATS左肺下叶切除、淋巴结清扫术

　　病理结果　　病灶A：浸润性腺癌，0.5厘米，腺泡型90%、贴壁型10%

　　病灶B：浸润性腺癌，0.6厘米，腺泡型80%、贴壁型20%

　　病灶C：浸润性腺癌，0.8厘米，乳头型60%、贴壁型40%

　　基因检验　　exon2 KRAS

　　手术理由　　1、形态典范，早期肺癌可能大；

　　2、较大者位于左肺侧， 左侧三处结节均在左下叶，故领先料理

　　3、右肺结节较小，可先观看

　　4、患者有手术意愿，期望准确诊断；

　　故发展左肺下叶切除。

　　下一步治疗　　有基因突变但没有对应药物，术后定期复查

　　总结

　　1、多发磨玻璃结节此刻十分常见，作为医生必定要在电脑上看薄层扫描，不需要遗漏；作为患者到另全家医院就诊时，当医生请求从新做CT时要赐予了解。

　　2、手术尽量一次性切除一侧肺内全部病变。

　　3、首次发觉不急于切，唯有病灶有实性成分、个头较大（1厘米以上）。

　　4、领先切除：病灶聚集的肺叶，增大、变实的病灶，靠边的病灶，有把握找得着的病灶等。

　　5、发觉病灶后找胸外科医生看，全家不能多找几家医院，但必定要找胸外科医生。

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责任编辑：赵妤初