国度医保局　财政部对于进一步做好根本医疗保障跨省异域就医干脆结算事业的通告

　　医保发〔2022〕22号

　　各省、自治区、直辖市及新疆制造建造兵团医保局、财政厅（局）：

　　为落实贯彻《中共中央　国务院对于深化医疗保证制度改革的意见》精神和2022年《政府事业汇报》部署请求，改善跨省异域就医干脆结算法子，进一步做好根本医疗保障跨省异域就医干脆结算事业，现就相关事项通告如是：

　　一、全体请求

　　（一）指导思想。以习近平新时期华夏特点社会主义思想为指导，周全落实贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，依照党中央、国务院决策部署，立足新进行阶段，完整、明确、周全落实新进行理念，建立新进行格局，坚持政策改良集成、治理规范同一、营业协同联动、效劳高效便利，深化根本医疗保障跨省异域就医干脆结算改革，持续提高国民群众异域就医结算的得到感、美满感和平安感。

　　（二）指标任务。2025年底前，跨省异域就医干脆结算制度体制和经办治理效劳体制愈加健全，全中国同一的医保消息平台支撑效用持续强化，国度异域就医结算能力明显提高；住院费率跨省干脆结算率提升到70%以上，平凡门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众要求大、各地普及展开的门诊慢特病相干治疗费率一步步归入跨省干脆结算范畴，异域就医登记规范便利，根本实现医保报销线上线下全能跨省通办。

　　二、改善跨省异域就医干脆结算政策

　　（一）同一住院、平凡门诊和门诊慢特病费率跨省干脆结算基金支付政策。跨省异域就医干脆结算的住院、平凡门诊和门诊慢特病医疗费率，准则上执行就医地划定的支付范畴及相关划定（根本医疗保障药品、医疗效劳名目和医用耗材等支付范畴），执行参保地划定的根本医疗保障基金起付准则、支付比重、最高支付限额、门诊慢特病病种范畴等相关政策。

　　（二）准确异域就医登记人士范畴。跨省异域长久居住或跨省暂时出行就医的参保人士处理异域就医登记后可行享受跨省异域就医干脆结算效劳。此中跨省异域长久居住人士包括异域安置退休人士、异域长久居住人士、常驻异域事业人士等长久在参保省、自治区、直辖市（之下统称省）以外事业、居住、生活的人士；跨省暂时出行就医人士包括异域转诊就医人士，因事业、旅行等原因异域急诊抢救人士以及其它跨省暂时出行就医人士。

　　（三）规范异域就医登记有用期限。跨省异域长久居住人士处理备案登记后，登记长久有用；参保地可设计变更或撤消登记的时限，准则上不超越6个月。跨省暂时出行就医人士登记有用期准则上不少于6个月，有用期内可在就医地屡次就诊并享受跨省异域就医干脆结算效劳。

　　（四）应允补办异域就医登记和没有第三方责任外伤参保人士享受跨省异域就医干脆结算效劳。参保人士跨省出院结算前补办异域就医登记的，就医地联网定点医疗机构应为参保人士处理医疗费率跨省干脆结算。跨省异域就医参保人士出院自费结算后按划定补办登记手续的，可行按参保地划定申请医保手工报销。同一时间，适合就医地治理划定的没有第三方责任外伤费率可归入跨省异域就医干脆结算范畴，就医地经办机构应将相干费率一并归入核查范畴。

　　（五）扶持跨省异域长久居住人士可行在登记地和参保地双向享受医保待遇。跨省异域长久居住人士在登记地就医结算时，根本医疗保障基金的起付准则、支付比重、最高支付限额准则上执行参保地划定的当地就医时的准则；登记有用期内确需回参保地就医的，可行在参保地享受医保结算效劳，准则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水准。此中参保人士以私人承诺形式处理跨省异域长久居住人士登记手续的，应履行承诺事项，可在补齐相干登记资料后在登记地和参保地双向享受医保待遇。跨省异域长久居住人士适合转外就医划定的，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。

　　（六）合乎道理确定跨省暂时出行就医人士报销政策。各统筹地域要依据经济社会进行水准、国民健康要求、医保基金支撑能力和分级诊疗请求，合乎道理设定跨省暂时出行就医人士干脆结算报销政策。跨省暂时出行就医人士可低于参保地相同等级医疗机构报销水准，准则上，异域转诊人士和异域急诊抢救人士支付比重的降幅不超越10个百分点，非急诊且未转诊的其它跨省暂时出行就医人士支付比重的降幅不超越20个百分点。强化异域就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合乎道理确定异域就医人士在不同等级医疗机构的报销水准差异，引导参保人士有序就医。

　　三、规范跨省异域就医干脆结算治理效劳

　　（一）规范异域就医登记过程。参保人士跨省异域就医前，可经过国度医保效劳平台APP、国度异域就医登记小程序、国务院消费者端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下门径处理异域就医登记手续。参保地经办机构要确实做好跨省异域就医结算政策宣传解读，简单化处理过程，缩小处理时限，扶持适合要求的参保人士补办异域就医登记手续。参保人士申请异域就医登记时，可干脆登记到就医地市或直辖市等，并在登记地开通的全部跨省联网定点医疗机构享受住院费率跨省干脆结算效劳，门诊就医时依照参保地异域就医治理划定抉择跨省联网定点医药机构就医购药。

　　（二）方便适合要求的参保人士跨省转诊就医。参保人士应按分级诊疗的相干划定有序就医，确因病情须要跨省异域就医的，可经过参保地划定的定点医疗机构向省外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制订合乎道理的诊疗方案，须要转诊时可经过不同方式布置转诊，不得将在当地住院作为开具转诊的先决要求。参保人士因同种疾病确需在就医地接着治疗或再一次转外就医的，参保地经办机构应简单化异域就医登记手续，方便参保人士享受跨省异域就医干脆结算效劳。

　　（三）规范参保人士持医保电子凭证、社会保证卡就医。参保人士跨省异域就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表达参保身份，出具医保电子凭证或社会保证卡等有用凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人士的参保身份认证事业，指引未处理登记人士及时处理登记手续，为适合就医地划定门（急）诊、住院患者，提供合乎道理规范的诊疗效劳及方便快速便捷的跨省异域就医干脆结算效劳。

　　（四）规范跨省干脆结算过程。跨省异域就医干脆结算时，就医地应将住院费率明细消息转换为全中国同一的大类费率消息，将门诊费率（含平凡门诊和门诊慢特病）依照就医地支付范畴及相关划定对每条费率明细发展费率切割，经国度、省级异域就医结算体系实时传输至参保地，参保地依照本地政策划定计算出应由参保人士私人压力以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人士干脆结算。参保人士因故没有办法干脆结算的，跨省联网定点医药机构应依据医保电子凭证或社会保证卡等有用凭证采集参保人士相关消息，并将医疗费率明细、诊断等就诊消息及时上传至国度医疗保证消息平台，扶持全中国展开跨省异域就医手工报销线上处理试点。

　　（五）实施就医地同一治理。就医地经办机构应将异域就医人士归入当地同一治理，在医疗消息纪录、绩效考核、医疗举止监控、费率审查、总额预算等方面提供与当地参保人士相同的效劳和治理，并在定点医药机构医疗保证效劳合同中予以准确。勉励位置探寻DRG/DIP等医保支付形式改革在异域就医结算中的利用，引导定点医疗机构合乎道理诊疗。

　　（六）强化异域就医营业协同治理。各级医保部门应一步步健全事业体制，造成分工准确、职责明晰、过程同一的跨省异域就医营业协同治理体制，在难题协同、线上报销、费率协查、消息共享等方面周全提高各级医保经办机构营业协同治理能力。国度级经办机构负责同一组织、指导监督、概括协调省际异域就医干脆结算治理效劳事业，省级经办机构负责在省域范畴内同一组织、协调并实行跨省异域就医干脆结算治理效劳事业，各统筹地域经办机构按国度和省级请求做好跨省异域就医干脆结算治理效劳事业。

　　四、强化跨省异域就医资金治理

　　（一）跨省异域就医费率医保基金支付部分在地域间实施先预付后清理。每年1月底前，国度级经办机构准则上依据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调度额度。各省可经过预收省内各统筹地域异域就医资金等形式实现资金的预付。预付金准则上来自于各统筹地域医疗保障基金。

　　（二）跨省异域就医费率清理依照国度同一清分，省、市两级清理的形式，按月全额清理。跨省异域就医清理资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户发展划拨。各省级经办机构和财政部门应依照《根本医疗保障跨省异域就医干脆结算经办规程》（见附件）请求，协同做好清理资金划拨和收款事业。国度级经办机构负责协调和督促各省按划定及时拨付资金。

　　（三）跨省异域就医资金相干治理事项。划拨跨省异域就医资金进程中产生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中发生的利息归就医地全部。跨省异域就医医疗费率结算和清理进程中造成的预付款项和暂收款项按相干会计制度划定发展核算。

　　五、提高医保消息化准则化支撑力度

　　（一）持续深化全中国同一的医保消息平台全营业全过程利用。扎实推行编码动态维护和深化利用，改善医保消息化运维治理体制，不停提高医保数据处理水准，为跨省异域就医干脆结算提供强有力的体系支撑。按划定与相关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保搬动支付、医保电子处方流转、医保效劳平台网厅、APP和小程序等推广利用，推行更多的跨省异域就医结算效劳跨省通办。

　　（二）推行体系改良改善。各省级医保部门要依照同一的接口准则规范，不停改善省级跨省异域就医治理子体系，并持续推行定点医药机构接口改装适配事业，加速推进医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，改良体系功能，降低响应时间，确实改进参保人士跨省异域就医干脆结算体会。各地医保体系停机变换时，应做好事前报备、事中认证、事后监测，保证数据迁移及时、完整、精确，解决私人编号等消息变更对在途营业的作用，保证营业安稳衔接和体系稳固运转。

　　（三）增强体系运维治理和平安保证。各省级医保部门应塑造不业余可靠的运维治理团队，建立根基设备、网站平安、云平台、营业子体系等范畴的运维治理过程，造成科学有用的运维治理制度体制。贯彻平安治理责任，提高体系平安运维能力，强化消息体系边界防护，严厉禁止定点医药机构接连医保体系的消息体系接入互联网，规范跨省异域就医身份校验，保证数据平安。同一规范反常买卖报错消息质控准则，做好难题分类，简明扼要、通俗易懂地描画错误原因，方便反常买卖的难题定位，并及时响应料理。

　　六、增强跨省异域就医干脆结算基金看管

　　健全跨省异域就医干脆结算基金看管体制，改善地域协作、结合审查等事业制度，强化对跨省异域就医干脆结算要点地域、要点地域的指导，增强监督考核。贯彻就医地和参保地看管责任，就医地医保部门要把跨省异域就医干脆结算作为平常看管、专项审查、飞行审查等要点内容，联合当地实质和跨省异域就医干脆结算事业特色，严厉打击各样欺诈骗保举止，同一时间要匹配参保地做好相干核查。参保地医保部门要定期展开跨省异域就医医保基金运用概况剖析，精确锁定可疑难题线索，踊跃展开难题核查，保证医保基金平安合乎道理运用。跨省异域就医看管追回的医保基金、扣款等按原通道返回参保地账户，行政惩罚、合同违约金等由就医地医保部门按划定料理。

　　七、事业请求

　　（一）增强组织领导。各级医保部门要将跨省异域就医干脆结算事业作为深化医疗保证制度改革的要紧任务，增强领导、统筹谋划、协调推行，归入指标任务考核治理。财政部门要按划定及时划拨跨省异域就医资金，合乎道理布置经办机构事业经费，增强与经办机构对账治理，保证账账相符、账款相符。

　　（二）做好衔接到渡。各地医保部门要及时调度与本通告不相符的政策举措，保证2022年12月底前同国度政策相衔接；联合当地实质，进一步准确和细化政策治理划定，精简处理资料，简单化处理过程，改良治理效劳；同步调度消息体系与本通告相适应，保证跨省异域就医干脆结算事业安稳过渡。

　　（三）增强队伍建造。各省级医疗保证部门要增强省级跨省异域就医经办治理队伍建造，应有专人专职负责异域就医干脆结算事业。各统筹地域应依据治理效劳的须要，踊跃协调相干部门，增强机构、人士和办公要求保证，合乎道理配置不业余事业人士，确保效劳品质，提升事业效能。

　　（四）做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，采纳社会公众喜闻乐见的方式做好政策解读事业，充分应用现存12345或12393征询效劳手机、医疗保证门户网络和APP，拓展多个消息化效劳通道，及时回应群众关切，合乎道理引导社会预期。

　　附件：根本医疗保障跨省异域就医干脆结算经办规程

　　国度医保局　财政部

　　2022年6月30日  

　　附件

　　根本医疗保障跨省异域就医干脆结算经办规程

　　第一章总则

　　第一条 为增强跨省异域就医干脆结算经办营业治理，规范经办营业过程，推进营业协同联动，提升效劳水准，依据《中共中央　国务院对于深化医疗保证制度改革的意见》等文献请求，制订本规程。

　　第二条 本规程所称跨省异域就医是指根本医疗保障参保人士在参保关连所在省、自治区、直辖市（之下统称省）以外的定点医药机构产生的就医、购药举止。跨省异域就医干脆结算是指参保人士跨省异域就医时只要支付按划定由私人压力的医疗费率，其它费率由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保证效劳合同（之下简单称呼医保效劳合同）约定审查后支付。

　　第三条 本规程适用于根本医疗保障参保人士跨省异域就医干脆结算经办治理效劳事业。此中根本医疗保障包括职工根本医疗保障（之下简单称呼职工医保）和城乡居民根本医疗保障（之下简单称呼居民医保）。

　　第四条 跨省异域就医干脆结算事业实施同一治理、分级负责。国度级经办机构承受制订并实行全中国异域就医结算营业过程、准则规范，全中国异域就医数据治理与利用，跨省异域就医资金预付和结算治理、对账费率清分、智能监控、运转监测，跨省营业协同和争议料理等职能。省级经办机构承受全中国异域就医结算营业过程、准则规范在本辖区内的组织实行，建造和改善省级异域就医结算体系，辖区内跨省异域就医干脆结算营业协同、资金治理和争议料理等职能。各统筹地域应依照国度和省级跨省异域就医结算政策划定，及时颁布当地配套政策，做好跨省异域就医登记治理、难题协同料理和资金结算清理等事业。

　　位置各级财政部门会同医疗保证部门按划定及时划拨跨省异域就医预付金和清理资金，合乎道理布置医疗保证经办机构的事业经费，增强与医疗保证经办机构对账治理，保证账账相符、账款相符。

　　第五条 跨省异域就医干脆结算费率医保基金支付部分实施先预付后清理，预付资金准则上来自于参保人士所属统筹地域的医疗保障基金。

　　第六条 改良经办过程，扶持医保电子凭证、社会保证卡等作为有用凭证，依照“就医地目录、参保地政策、就医地治理”的请求，提供便利高效的跨省异域就医干脆结算效劳。具有要求的，可按划定将适合补充医疗保障、医疗救助等支付政策的医疗费率归入跨省异域就医干脆结算范畴。

　　第二章范畴对象

　　第七条 参与根本医疗保障的下列人士，可行申请处理跨省异域就医干脆结算。

　　（一）跨省异域长久居住人士，包括异域安置退休人士、异域长久居住人士、常驻异域事业人士等长久在参保省外事业、居住、生活的人士。

　　（二）跨省暂时出行就医人士，包括异域转诊就医人士，因事业、旅行等原因异域急诊抢救人士以及其它跨省暂时出行就医人士。

　　第三章备案登记

　　第八条 参保地经办机构按划定为参保人士处理备案登记手续。

　　（一）异域安置退休人士需提供之下资料：

　　1．医保电子凭证、有用身份证件或社会保证卡；

　　2．《____省（区、市）跨省异域就医备案登记表》（之下简单称呼登记表，见附件1）；

　　3．异域安置断定资料（“户口簿首页”和本人“常住人数备案卡”，或私人承诺书，见附件2）。

　　（二）异域长久居住人士需提供之下资料：

　　1．医保电子凭证、有用身份证件或社会保证卡；

　　2．登记表；

　　3．长久居住断定资料（居住声明或私人承诺书）。

　　（三）常驻异域事业人士需提供之下资料：

　　1．医保电子凭证、有用身份证件或社会保证卡；

　　2．登记表；

　　3．异域事业声明资料（参保地事业单位派出声明、异域事业单位声明、事业协议任选其一或私人承诺书）。

　　（四）异域转诊人士需提供之下资料：

　　1．医保电子凭证、有用身份证件或社会保证卡；

　　2．登记表；

　　3．参保地划定的定点医疗机构开具的转诊转院声明资料。

　　（五）异域急诊抢救人士视同已登记。

　　（六）其它跨省暂时出行就医人士登记，需提供医保电子凭证、有用身份证件或社会保证卡，以及登记表。

　　第九条 参保人士可在参保地经办机构窗口、指定的线上处理通道或国度医保效劳平台APP、国度异域就医登记小程序、国务院消费者端小程序等多个通道申请处理备案登记手续。经过全中国同一的线上登记通道申请处理备案登记的，准则上参保地经办机构应在两个事业日内办结。勉励有要求的地域，可为参保人士提供即时处理、即时生效的自主登记效劳。

　　第十条 跨省异域长久居住人士备案登记后，未申请变更登记消息或参保状况未产生变更的，登记长久有用；参保地设计变更或撤消登记时限的，按参保地划定执行。跨省暂时出行就医人士登记后，有用期准则上不少于6个月。

　　第十一条 参保地经办机构在为参保人士处理登记时准则上干脆登记到就医地市或直辖市等，参保人士到海南、西藏等省级统筹地域和新疆制造建造兵团就医的，可登记到就医省和新疆制造建造兵团。参保人士可在登记地开通的全部跨省联网定点医疗机构享受住院费率跨省干脆结算效劳，门诊就医时依照参保地异域就医治理划定抉择跨省联网定点医药机构就医购药。

　　第十二条 参保人士处理异域就医登记后，登记有用期内可在就医地屡次就诊并享受跨省异域就医干脆结算效劳。登记有用期内已处理入院手续的，不受登记有用期节制，可寻常干脆结算相应医疗费率。

　　第十三条 参保地经办机构要及时为参保人士处理异域就医登记备案、变更和撤消营业，并将异域就医登记、门诊慢特病断定资格等消息实时上传至国度跨省异域就医治理子体系，方便就医地经办机构和定点医疗机构查询。

　　第十四条 参保人士未按划定申请处理备案登记手续或在就医地非跨省定点医药机构产生的医疗费率，按参保地划定执行。

　　第四章就医治理

　　第十五条 省级经办机构负责指导各统筹地域将当地适合要求的定点医药机构归入跨省联网结算范畴，就医地经办机构按请求在国度跨省异域就医治理子体系中做好跨省联网定点医药机构根基消息、医保效劳合同状况等消息动态维护事业。不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通跨省联网结算效劳，享受同样医保政策、治理和效劳。

　　第十六条 跨省联网定点医药机构应对异域就医患者发展身份辩别，为适合就医地划定的门（急）诊、住院异域患者提供合乎道理规范的诊疗效劳及方便快速便捷的跨省异域就医干脆结算效劳，实时上传就医和结算消息。提供门诊慢特病跨省干脆结算效劳时，应专病专治，合乎道理用药。参保人士未处理异域就医登记的，可在定点医药机构指引下申请处理备案登记手续，出院结算前达成备案登记的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异域就医干脆结算效劳。

　　第十七条 参保人士在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表达参保身份，出具医保电子凭证或社会保证卡等有用凭证，遵守就医地就医、购药相关过程和规范。

　　第五章预付金治理

　　第十八条 预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异域就医人士医疗费率的资金，资金专款专用，全部组织和私人不得侵占或许挪用。准则上依据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，按年清理。就医地可调剂运用各参保地的预付金。

　　第十九条 预付金初始额度由各省级经办机构上报，国度级经办机构核定生成《____省（区、市）跨省异域就医预付金付款通告书》（见附件3）、《____省（区、市）跨省异域就医预付金收款通告书》（见附件4），各省级经办机构在国度跨省异域就医治理子体系下载后按划定通告同级财政部门付款和收款。

　　第二十条 每年1月底前，国度级经办机构依据上一年度各省跨省异域就医干脆结算资金支出概况，核定各省级经办机构今年度应付、应收预付金，核定生成《全中国跨省异域就医预付金额度调度明细表》（见附件5），出示《____省（区、市）跨省异域就医预付金额度调度付款通告书》（见附件6）、《____省（区、市）跨省异域就医预付金额度调度收款通告书》（见附件7），经过国度跨省异域就医治理子体系发展发表。

　　第二十一条 省级经办机构经过国度跨省异域就医治理子体系下载预付金额度调度付款通告书，应于5个事业日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异域就医资金悉数缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请计划审查没有误后，在10个事业日内发展划款。省级财政部门划拨预付金时，注明营业类别（预付金或清理资金），达成划拨后5个事业日内将划拨消息反馈到省级经办机构。

　　第二十二条 省级经办机构达成付款确认时，应在国度跨省异域就医治理子体系内输入付款银行名称、买卖流水号和买卖日期等消息，保证消息真正、明确，准则上各省应于每年2月底前达成年度预付金调度额度的收付款事业。

　　第二十三条 构建预付金提前警告和调增体制。预付金运用率为提前警告目标，是指异域就医月度清理资金占预付金的比重。预付金运用率达到70%，为黄色提前警告。预付金运用率达到90%及以上时，为红色提前警告，就医省可发动预付金紧急调增过程。

　　第二十四条 当预付金运用率显露红色提前警告时，就医地省级经办机构可在当期清理签章之日起3个事业日内登录国度跨省异域就医治理子体系向国度级经办机构报送预付金额度调增申请。国度级经办机构收到申请后，对就医地省级经办机构提议调增的额度发展审查确认并向参保地和就医地省级经办机构区别发放《____省（区、市）跨省异域就医预付金额度紧急调增付款通告书》（见附件8）、《____省（区、市）跨省异域就医预付金额度紧急调增收款通告书》（见附件9）。

　　第二十五条 参保地省级经办机构接过国度级经办机构发放的预付金额度紧急调增通告书后，应于5个事业日内提交同级财政部门。省级财政部门在确认跨省异域就医资金悉数缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请计划审查没有误后，在10个事业日内达成预付金紧急调增资金的拨付。准则上预付金紧急调增额度应于下期清理前达成拨付。

　　第二十六条 省级财政部门在达成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个事业日内将划拨及收款消息反馈到省级经办机构，省级经办机构同一时间向国度级经办机构反馈到账消息。

　　第二十七条 就医省返还参保省的资金列入当期就医省跨省异域就医预付金额度调度付款通告书，并在对应参保省名称前加注“*”。参保省应收就医省返还的资金列入当期参保省跨省异域就医预付金额度调度收款通告书，并在对应就医省名称前加注“*”。

　　第二十八条 各省级经办机构在省级财政收款专户消息产生变更时，要及时在国度跨省异域就医治理子体系变更相干消息；省级经办机构向省级财政部门提交预付单和清理单时，需同步提交《跨省异域就医省级财政收款专户银行账号明细表》（见附件10），并将专户消息变更概况告知财政部门。

　　第二十九条 国度级经办机构负责协调和督促各省按划定及时拨付资金。各省级经办机构负责协调和督促统筹地域及时上缴跨省异域就医预付及清理资金。

　　第六章医疗费率结算

　　第三十条 医疗费率结算是指就医地经办机构与当地定点医药机构对异域就医医疗费率对账确认后，按合同或相关划定向定点医药机构支付费率的举止。医疗费率对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费率确认医保基金支付金额的举止。

　　第三十一条 参保人士跨省异域就医干脆结算住院、平凡门诊和门诊慢特病医疗费率时，准则上执行就医地划定的支付范畴及相关划定（根本医疗保障药品、医疗效劳名目和医用耗材等支付范畴），执行参保地划定的根本医疗保障基金起付准则、支付比重、最高支付限额、门诊慢特病病种范畴等相关政策。

　　参保人士因门诊慢特病异域就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范畴的，执行就医地划定；无相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相干病种诊疗规范及用药划定合乎道理诊疗。参保人士同一时间享受若干门诊慢特病待遇的，由参保地依据当地划定确定报销准则。

　　第三十二条 参保人士跨省异域就医出院结算时，就医地经办机构将其住院费率明细消息转换为全中国同一的大类费率消息，经国度、省级异域就医结算体系传输至参保地，参保地依照本地政策划定计算出应由参保人士私人压力以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人士干脆结算。

　　第三十三条 参保人士门诊费率跨省异域就医干脆结算时，就医地经办机构依照就医地支付范畴和划定对每条费率明细发展费率切割，经国度、省级异域就医结算体系实时传输至参保地，参保地依照本地政策划定计算出应由参保人士私人压力以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人士干脆结算。

　　第三十四条 参保人士因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人士处理“门诊结算”或“入院备案”时，应按接口准则规范请求如实上传“门诊急诊转诊标记”或“住院类别”。关于“门诊急诊转诊标记”或“住院类别”为“急诊”的，参保人士未处理异域就医登记的，参保地应视同已登记，应允参保人士按参保地异域急诊抢救相干待遇准则干脆结算相干门诊、住院医疗费率。

　　第三十五条 定点医疗机构应增强外伤人士身份验证，关于适合就医地根本医疗保障支付范畴，参保人士主诉没有第三方责任的医疗费率，定点医疗机构可联合接诊及参保人士病情等实质概况，由参保人士填写《外伤没有第三方责任承诺书》（见附件11），为参保人士处理异域就医干脆结算。定点医疗机构在为参保人士处理入院备案时，应按接口准则规范请求，经过“外伤标记”和“涉及第三方标记”两个接口，如实上传参保人士外伤就医概况。

　　第三十六条 跨省联网定点医疗机构关于异域就医患者住院时期确因病情须要到其它定点医疗机构审查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院时期外院审查治疗或定点药店购药单》（见附件12），加盖定点医疗机构医疗保障办公室章，相干费率归入本次住院费率跨省干脆结算。

　　第三十七条 参保人士在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或许社会保证卡等有用凭证就医购药，依据《____省（区、市）跨省异域就医住院结算单》（见附件13）、医疗收费票据等，结清应由私人压力的费率，就医地经办机构与定点医药机构按医保效劳合同结算医保基金支付的费率。

　　第三十八条 国度跨省异域就医治理子体系每日自动生成日对账消息，实现参保地、就医地省级异域就医结算体系和国度跨省异域就医治理子体系的三方对账，做到数据相符。准则上，参保省应每日达成当日结算消息对账，每月3当前达成上月全部结算费率的对账。如显露对账消息不符的概况，省级经办机构应及时查明原因，必需时提请国度级经办机构协调料理。

　　第三十九条 就医地经办机构在参保人士产生住院费率跨省干脆结算后3日内将医疗费率明细上传国度跨省异域就医治理子体系，参保地经办机构可查询和下载医药费率及其明细名目。

　　第四十条 就医地经办机构在次月20当前达成与定点医药机构对账确认事业，并按医保效劳合同约定，按时将确认的费率拨付给定点医药机构。

　　第四十一条 就医地关于参保人士住院治疗进程跨当然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费率全体结算，并将医疗费率消息传回参保地。参保地依据当地跨年度费率结算法子，可行按一笔费率全体结算；也可行计算日均费率后，依据跨年度首尾的住院天数，将住院医疗费率切割到两个年度，确定基金和私人费率分担额度。

　　第四十二条 各地要扶持参保人士平凡门诊费率跨省干脆结算后合乎道理的退费要求，提供隔笔退费、跨年退费和清理后退费效劳。

　　第四十三条 跨省异域就医产生的医疗费率由就医地经办机构依照就医地的根本医疗保障药品、医疗效劳名目和医用耗材等支付范畴发展费率审查，对产生的不适合划定的医疗费率按就医地医保效劳合同约定予以扣除。

　　第四十四条 参保人士异域就医登记后，因结算网站体系、就诊凭证等故障导致没有办法干脆结算的，相干医疗费率可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地划定为参保人士报销相干医疗费率。

　　第七章费率清理

　　第四十五条 跨省异域就医费率清理是指省级经办机构之中、省级经办机构与辖区内经办机构之中确认相关跨省异域就医医疗费率的应收或应付金额，据实划拨的进程。

　　第四十六条 国度级经办机构依据就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的医疗费率，于每月21日生成《全中国跨省异域就医费率清理表》（见附件14）、《____省（区、市）跨省异域就医应付医疗费率清理表》（见附件14-1）、《____省（区、市）跨省异域就医职工医保基金应付明细表》（见附件14-2）、《____省（区、市）跨省异域就医居民医保基金应付明细表》（见附件14-3）、《____省（区、市）跨省异域就医医保基金审查扣款明细表》（见附件14-4）、《____省（区、市）跨省异域就医职工医保基金审查扣款明细表》（见附件14-5）、《____省（区、市）跨省异域就医居民医保基金审查扣款明细表》（见附件14-6）、《____省（区、市）跨省异域就医应收医疗费率清理表》（见附件14-7），各省级经办机构可经过国度跨省异域就医治理子体系精准查询本省内各统筹地域的上述清理消息，于每月25当前确认上述内容。

　　第四十七条 国度级经办机构于每月底前依据确认后的《全中国跨省异域就医费率清理表》，生成《____省（区、市）跨省异域就医费率付款通告书》（见附件15）、《____省（区、市）跨省异域就医费率收款通告书》（见附件16），在国度跨省异域就医治理子体系发表。

　　第四十八条 各省级经办机构经过国度跨省异域就医治理子体系下载《____省（区、市）跨省异域就医费率付款通告书》《____省（区、市）跨省异域就医费率收款通告书》后，于5个事业日内提交同级财政部门，财政部门在确认跨省异域就医资金悉数缴入省级财政专户，对经办机构提交的清理单和用款申请计划审查没有误后10个事业日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在达成清理资金拨付、收款后，在5个事业日内将划拨及收款消息反馈到省级经办机构，省级经办机构向国度级经办机构反馈到账消息。准则上，当期清理资金应于下期清理前达成拨付。

　　第四十九条 国度级经办机构发表跨省异域就医费率收付款通告书后的5个事业日内，省级经办机构做好辖区内各统筹地域跨省异域就医资金的上解或下拨事业。

　　第五十条 准则上，当月跨省异域就医干脆结算费率应于次月20当前达成申报并归入清理，清理延期第一长不超越2个月。当年跨省异域就医干脆结算费率，最晚应于次年第一季度清理完结。

　　第五十一条 就医省需返还参保省资金列入当期就医省跨省异域就医费率付款通告书中，并在对应参保省名称旁加注“*”。参保省应收就医省返还资金列入当期参保省跨省异域就医费率收款通告书中，并在对应就医省名称旁加注“*”。

　　第八章审查审查

　　第五十二条 跨省异域就医医疗效劳实施就医地治理。就医地经办机构要将跨省异域就医干脆结算事业归入定点医药机构合同治理范畴，细化和改善合同条款，保证参保人士权益。

　　第五十三条 就医地经办机构理当对查实的犯法违纪举止按医保效劳合同相干约定执行，涉及欺诈骗保等重要犯法违纪举止应按程序报请医保行政部门料理，并逐级上报国度级经办机构。

　　第五十四条 就医地经办机构对定点医药机构违纪举止涉及的医药费率不予支付，已支付的违纪费率予以扣除，用于冲减参保地跨省异域就医干脆结算费率。对定点医药机构违反医保效劳合同约定并处以违约金的，由就医地经办机构按划定料理。

　　第五十五条 国度级经办机构适时组织各省级经办机构经过巡查抽查、交叉互查、第三方评审等形式，展开跨省异域就医联审互查事业，将就医地贯彻跨省异域就医费率审查治理责任概况归入经办机构规范建造考评目标，联合国度医保局飞行审查、第三方行风评价等事业发展考核评价。国度级经办机构负责协调料理因费率审查、资金拨付产生的争议及纠纷。

　　第五十六条 各级经办机构应增强跨省异域就医费率审查，构建跨省异域就医干脆结算运转监操控度，健全医保基金运转风险估价提前警告体制，对跨省异域就医次均费率水准、医疗费率涨幅、报销比重等要点目标发展跟进监测，定期编报跨省异域就医干脆结算运转剖析汇报。

　　第九章营业协同

　　第五十七条 跨省异域就医营业协同治理事业实施同一治理，分级负责。国度级经办机构负责同一组织、协调省际营业协同治理事业，省级医保部门负责同一组织、协调并实行跨省异域就医结算营业协同治理事业，各统筹地域医保部门按国度和省级请求做好营业协同事业。各级经办机构可依靠国度跨省异域就医治理子体系营业协同治理模块等多个通道发起难题协同，并按请求做好难题响应和料理。

　　第五十八条 参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费率超越3万元（含3万元）的疑似违纪费率，可行经过国度跨省异域就医治理子体系提议费率协查申请。申请费率协查时，需提交待协查参保人士身份证号码、姓名、性别、医疗效劳机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费率总额等必需消息，以保证待协查消息明确。

　　国度跨省异域就医治理子体系每月26日零时生成上月26日至当月25日全中国跨省异域就医结算费率协查申请汇总表，就医省组织各统筹地域医保部门经过国度跨省异域就医治理子体系下载当期汇总表，并经过当地医保消息体系发展核查，已生成申请汇总表的费率协查申请准则上不予修改或删除。

　　就医地医保部门接过本期汇总表后，准则上需于次月26当前达成本期费率协查事业，并及时上传费率协查结果至国度跨省异域就医治理子体系。遇有特殊概况确需延期处理的，自动纪录至下一期，并记入本期达成概况统算监测。协查结果分为“核查没有误”和“核查有误”两类，如协查消息与实质消息不符，需填写“核查有误”的详细原因方能上传结果。

　　参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5个事业日内在国度跨省异域就医治理子体系上发展确认。对协查结果存留异议的，应及时与就医地医保部门发展沟通料理。

　　第五十九条 各级医保部门可依据跨省异域就医结算营业协同难题的紧急水平，经过国度跨省异域就医治理子体系提议难题协同申请，准确待协同机构、最重要的协同事项、难题类别等，针对特定参保人士的难题协同需写明参保人士身份消息，此中登记类难题需在2个事业日内回复，体系故障类难题需在1个事业日内回复，其它类难题回复时间第一长不超越10个事业日。

　　难题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在划定时限内达成难题料理，依据实质概况标注难题类别，并在国度跨省异域就医治理子体系上发展难题料理备案，确需其它机构辅助的，可在难题料理备案时具体列出其它协同机构。如不行按期达成需及时与申请地沟通延伸料理时限。

　　各级医保部门需在收到协同地域料理结果后发展“料理结果确认”，准确难题料理结果。超越10个事业日未确认的，国度跨省异域就医治理子体系默认结果确认。对难题料理结果有异议的或尚未解决的，可从新发起难题协同，申请上一级医保部门发展协调料理。 

　　第六十条 各级医保部门可经过国度跨省异域就医治理子体系发表停机公告、医保政策等消息，实现医保经办消息共享。

　　第六十一条 探寻跨省异域就医手工报销线上处理，参保人士因故没有办法干脆结算回参保地手工报销的，参保地经办机构可依靠跨省联网定点医药机构上传至国度医疗保证消息平台的医疗费率明细、诊断等就诊消息实现线上报销。

　　第十章附则

　　第六十二条 跨省异域就医医疗费率结算和清理进程中造成的预付款项和暂收款项按相干会计制度划定发展核算。

　　第六十三条 异域就医营业档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其处理的营业区别保管。

　　第六十四条 各省级医保部门可依据本规程，制订当地区异域就医干脆结算实行细则。

　　第六十五条 本规程由国度医疗保证局负责解释。

　　第六十六条 本规程自2023年1月1日起实行。

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责任编辑：王婉莹