医保、医院、患者三方共赢的改革格局初步造成。

　　医保支付是保证群众得到优质医药效劳、提升基金运用效能的要害体制。2021年11月，国度医保局发表《对于DRG/DIP支付形式改革三年行动计划的通告》，“十四五”时期，DRG（按疾病诊断相干分组付费）与DIP（按病种分值付费）两种预付制形式将双轨并进，取代原来以按名目付费的后付制形式。以病组或病种为单位的医保支付形式将设定支付“天花板”，使医院在惯例时期的收入转变为DRG/DIP时期的本钱，倒逼医院提质控费增效，以提高局限医保基金的运用效率。

　　作为全中国第一种上线国度医保消息平台的地级市、全中国“两病”（糖尿病、高血压）门诊用药保证专项行动示范都市，广东省汕尾市近年来在医保支付形式改革方面走出了本人的特点创新之路。

　　2020年8月，在先期探寻DIP付费的根基上，汕尾市主动请缨申报DRG付费改革试点，成为广东省独一一种DRG付费省级试点都市，最初探寻DIP和DRG合一改革路径。2022年1月，汕尾市DRG付费改革映入到实质付费阶段。

　　改革成效显现，汕尾市医疗机构住院次均费率持续下调，患者自费自负费率增添率同步下调，正向结余的医疗机构数量不停增添，医保违纪犯法举止一步步降低，医保、医院、患者三方共赢的改革格局初步造成。

　　近日，华夏政法大学廖藏宜副教授科研团队和汕尾市医保局结合举行的DRG付费下医保高品质进行暨汕尾市DIP和DRG合一改革成效研讨会在汕尾市举办。广东省医保局党构成员、副局长李锦汤显示，期望塑造可借鉴、可复制、可推广的“广东汕尾样板”，为全省推行DRG付费形式改革提供领先进步经历、典范示范。

　　会议时期，汕尾市医保局党组书记、局长陈良川接纳21世纪经济报导记者专访，推荐汕尾市探寻医保支付形式改革的历程及事业经历。

　　DIP和DRG合一改革“吃螃蟹”

　　《21世纪》：请简要推荐汕尾市DIP和DRG合一改革的历程。

　　陈良川：2018年起，汕尾市最初实行按病种分值付费制度。在实质运转进程中，汕尾市收集了超越40万条医疗数据和较健全的当地疾病谱，在医保消息编码、技艺分组、分值谈判、政策制订等方面积累了必定经历。其间历经对佛山市、厦门市、金华市等DRG国度试点都市的多轮考察学习，以为DRG点数法付费愈加贴合汕尾市的实质概况。

　　为了更好地实现精确支付与医保精细化治理，汕尾市于2020年发动DIP和DRG合一探寻事业。同年8月，广东省医保局将汕尾市列为广东省DRG付费改革独一一种省级试点都市。历经两年实践，汕尾市曾经实现了DIP付费向DRG点数法付费的路径转化指标。

　　《21世纪》：在DRG付费改革的推行进程中，汕尾市展开了哪些详细事业？

　　陈良川：详细事业可行用“四个一”来综合。

　　一是达成制度设置，构建一套改善的医保支付体制。汕尾市已造成“1+X”的医保支付体制，此中的焦点是住院医疗费率按DRG点数法支付，构建“总额操控、结余留用、合乎道理超支分担”的鼓励约束体制，并在年终清理时，按清理区间对定点医疗机构发展基金偿付，采纳指标治理体制来激起医疗机构提质控费增效的踊跃性。

　　详细而言，在年终清理时，将定点医疗机构住院医保基金报销总额与DRG点数法计算出去的年度应偿付总额发展对照，假如住院医保基金报销总额小于年度应偿付总额的70%，为防范源于医院结余体积过大，发生可能存留的推诿拒诊、治疗不充分等政策风险，医保按住院实质医保基金报销总额作为年度实质支付总额。

　　假如住院医保基金报销总额在年度应偿付总额的70%与90%区间，医保按住院实质医保基金报销总额的110%作为年度实质支付总额，医疗机构不但获得应得的结余留用部分，此外再赐予其10%的超额奖励，鼓励医疗机构的控费成效。

　　假如住院实质医保基金报销总额超越年度应偿付总额90%，医保依照既定的支付“天花板”作为年度实质支付总额，医疗机构得到结余留用部分。

　　此外汕尾市还配套颁布了特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等四个政策文献，规范特病单议经办规程，构建医保与医疗机构的沟通协商体制，解决没有办法入组病例或因技艺创新和救治疑难重危症导致超支病例的补偿救济通道，探寻将医共体改革、日间手术和扶持中医传承创新进行与DRG付费改革相衔接的政策门径。

　　二是达成体系建造，制订一套科学的DRG细分组方案。科学分组是DRG精确付费的前提，而数据品质则是科学分组的焦点。实行DRG付费改革以来，汕尾市对近三年定点医疗机构的病案数据与结算清单展开了3轮历史数据清洗和2轮模拟运转数据剖析，在保证分组数据品质的根基上，采纳国度CHS-DRG技艺准则，联合当地临床实质，造成当地化的DRG细分组方案。

　　三是达成政策适配，搭建一种高效实用的医保结算平台。汕尾市是全中国第一种上线国度医保消息平台的地级市，在医保消息化、准则化建造方面已有必定经历。

　　在国新健康技艺效劳团队的扶持下，汕尾市DRG付费实行的“最终一千米”正规打通。2021年底，汕尾当地DRG平台与省平台实现对接，住院结算数据完整回升到当地体系，与医院对分组结果的公示反馈沟通没有阻。日前，汕尾市正加紧与国度消息平台衔接，做好支付治理子体系DRG模块的当地化政策适配，争取尽快过渡到国度消息平台同步结算。

　　四是达成团队建造，创建一支不业余化的行家团队。汕尾在DRG付费改革事业发动之初，就聘请了刘爱民、仇雨临、夏苏建、廖藏宜、魏小雷等国家内部知名学者和国度DRG/DIP技艺指导组行家为本市的DRG付费改革指导特聘行家。

　　医保患三方共赢

　　《21世纪》：从医保、医院、患者三方方位来看，改革取得了怎么的成效？

　　陈良川：从医保的方位来说，一是医保基金支付的可持续性获得保证。医保基金总额预算治理增强，2021年7月至2022年6月时期月度点值保持稳固，根本维持在70元-80元区间，为医疗机构提供了可参照的预期点值准则，医保基金运转平安可控。

　　二是病组控费初见成效。2022年上半年比较模拟运转阶段有325个DRG组费率下调或持平，占总费率80.64%，占总病组的62.5%；174个DRG组费率合乎道理上升，占费率19.36%，占总病组的37.5%。

　　三是医保违纪犯法举止一步步降低。分解住院、频繁转院等景象降低，依据剖析脑中风、肾衰竭等10个简单产生分解住院及频繁转院景象的病组病例，发觉住院人首人次下调，同病组10天内再住院比重降幅达20%。

　　从医院的方位来讲，一是正向结余的医疗机构数量不停增添。汕尾市实质归入DRG结算医疗机构有52家，2021年第三季度正向结余的有32家，第四季度有31家；2022年第一季度有39家，第二季度达到42家，如海丰县彭湃纪念医院2021年下半年累计超支1429674元，2022年上半年已扭亏为盈，累计结余达到1824450元。

　　二是助推医疗效劳水准提升。CMI指标数据平常用以衡量一所医院收治疑难危重症的技艺水准和难度。2021年7月至2022年6月时期，汕尾市按DRG付费的医疗机构（深汕中心医院除外）CMI指标数据呈上升趋向，从2021年7月的1.14上升到2022年6月的1.2，2022年3月的CMI指标数据最多达1.28。

　　三是医疗机构住院次均费率和平均住院天数持续下调。2022年上半年住院次均费率为8917.13元，比昨年同期（9144.96元）下调227.83元，同比下调2.5%；2022年上半年平均住院天数为6.13天，比昨年同期（7.56天）下调1.43天，同比下调18.9%。

　　从患者的方位来看，汕尾DRG付费改革并没有增添患者压力，反而显露了患者自费自负费率增添率同步下调的良好景象。2022年1月份私人压力住院的次均费率为3969.62元，6月份私人压力住院的次均费率为3102.81元，次均私人压力费率下降866.81元，降幅达21.8%，月均下调4.4%，群众就医贵难题获得缓和。

　　《21世纪》：下一步，汕尾市将从哪些方面发力，深化医保支付形式改革？

　　陈良川：起首，咱们将进一步增强DRG运转监测事业，从基金运转、病组剖析、绩效目标和私人压力四个方面发展周全监测。

　　其次，DRG付费其实不是万能的，不行适用全部病例。延续将依据实质概况，在科学测算的根基上提供合乎道理的支付方案或政策倾斜，如按床日付费，日间手术病例料理形式，中医、妇幼专科政策倾斜等。

　　另外，咱们将构建DRG看管考核体制。针对DRG付费后可能显露的医疗效劳不足、低准则入院、高套高编、术式进级、推诿病人、费率转移等异化医疗举止，构建看管的常识库和准则库，实现事前、事中和事后的全进程、全过程的时时看管，守好老百姓的“救命钱”，防范医保基金的平安风险。

　　最终，改革想要取得成功，离不开医疗机构的协同匹配。咱们将接着对定点医疗机构展开“点对点指导，面临面解读，手把手教学”，提升医疗机构病案、结算清单和编码品质，引导医院治理和临床树立正确的改革导向。同一时间持续跟进支付差异较大的医院概况，让医疗机构真实享受DRG付费改革带来的红利。

　　（作者：尤方明 编辑：林虹）

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