作者|于华‘华夏保障产业协会会长’

　　文章|《华夏金融》2022年第16期

　　作为根本医疗保障的拉伸与补充，城乡居民大病保障（之下简单称呼“大病保障”）以幸免私人灾难性医疗支出、减少重要疾病患者医疗压力为指标，是我们国家多档次医疗保证体制中的要紧一环。自2012年国务院六部门结合发放《对于展开城乡居民大病保障事业的指导意见》（之下简单称呼《指导意见》）以来，往日10年中，在党和国度的高度重视下，大病保障制度渐渐改善和老练，在人群掩盖广度、保证深度等方面取得了斐然的成绩，与根本医保、医疗救助一同造成完整的根本医疗保证链条，建立了夯实的医疗保证平安网。

　　大病保障体制创新

　　大病保障的一大体制创新是从制度构建之初就确立了导入商业保障机构参加运营的准则。《指导意见》指明，“扶持商业保障机构承办大病保障，发挥市场体制效用，提升大病保障的运转效能、效劳水准和品质”。2015年颁布的《国务院办公厅对于周全实行城乡居民大病保障的意见》进一步准确，经过政府招标选定商业保障机构承办大病保障营业。

　　自此，保障产业踊跃参加，匹配位置医保治理部门不停探寻，在全中国涌现出湛江形式、太仓形式、厦门形式等多个运转形式，积累了宝贵经历。因而，往日的10年也是商业保障与大病保障制度一起成长，不停增强保证力度、持续提高效劳能力的10年。依据华夏银保监会推出的数据，日前绝许多数地域大病保障的运转都导入了商业保障机构。截止2020年末，保障业承办的大病保障营业掩盖了12.2亿城乡群众，累计赔付5535.88万人，参保群众大病报销比重提升了10~15个百分点，有用缓和了“因病致贫”“因病返贫”的难题。

　　商业保障承办大病保障的理论根基

　　在大病保障的运转治理中，应用保障机构的不业余优势，实现社保部门与保障产业的高效能合作，是对医保公共治理效劳的一个探寻与创新。这一创新的理论根基是在世界社会广大利用的一个公共效劳供应形式，即PPP（Public-Private Partnership）形式。

　　PPP平常被译为“公私合作伙伴关连”，是指政府与个人组织之中为了提供某种公共物品和效劳造成的一个伙伴式合作关连。双方经过合同来准确权利和义务，以使合作各方达到比单独行动更为有益的结果。PPP创新地应用了政府和社会力量各自的专长和资源，并有用分担了风险和责任，在减少政府治理和财政压力的同一时间，提高了公共效劳效能。

　　实是上，PPP形式在我们国家曾经有了丰富的实践经历。早在2015年，国务院常务会议就已部署推广PPP形式，指明以竞争择优、公平压力、一同受益的准则，导入社会资本，扩大公共产物和效劳供应，并根据绩效评价赐予合乎道理回报，是转变政府职能、激起市场生机的要紧措施。PPP形式在我们国家公共效劳供应中最早被利用于都市根基设备建造名目，近年来也渐渐推广至医疗卫生、养老效劳等民生范畴，例如新款农村合作医疗的“江阴形式”、根本医疗保障的“湛江形式”等。

　　大病保障具备准公共产物的性质，是一项政策性保障营业。承办事业的底蕴是由政府部门达成筹资，并以购置效劳的形式委托商业保障机构展开经营治理，是推进PPP理念在民生范畴深化实行、推进医疗卫生范畴市场化治理的一个有利尝试，也为商业保障扶持我们国家多档次医疗保证体制建造、充分发挥社会保证职能提供了要紧窗口。

　　商业保障在大病保障进行中的效用和成绩

　　源于大病保障具备政策性特征，保障产业在承办进程中坚持收支平衡、保本微利的准则，在提保证、增效能、强效劳、严看管等方面取得了良没有问题成效。

　　一是有用分担了位置的大病保障赔付风险。好多地域的大病保障制度包涵保障基金损失的分担体制，平常划定在必定范畴内社保基金和承办企业共担损失或分享盈余。例如，成城市经过招标确定中签净赔付率，当实质净赔付率偏离中签净赔付率在10个百分点以内，保障机构按50%的比重分担相应的损失或盈余；超越10个百分点的损失医保基金不予补偿，而超出10个百分点的盈余则悉数返还医保基金。在部分地域，保障机构承受很大的资金风险。例如，厦门形式采用集体投保、保障合约的方式，保障机构在协议约定的范畴内自负盈亏，盈利超出约定的部分悉数返还，因医疗保障政策调度而发生的政策性损失按约定料理。经过风险分担，保障企业借助本身偿付能力和风险治理能力，为大病保障资金的安稳运转又添加了一重保证。

　　二是有用管制了医疗费率。在大病保障承办进程中，商业机构的一项要紧职能是对医疗费率发展核查和监督，幸免过度审查、过度医疗、循环收费等景象产生，从而有用操控医疗费率。保障企业可经过不业余人工、消息技艺等多个伎俩展开核查监督。例如，在太仓，保障企业聘用专人由医保中心调整，承受对医疗效劳的看管事业，并成立医学行家评审团队，对有难题的病例发展外部行家评审。在湛江，承办机构自行开发消息体系与本地医保局的医院费率结算体系发展对接，实时汇总定点医院出入院人口、床位运用、医疗费率的浮动概况，经过非现场监控诊疗消息的形式，强化对过度医疗举止的操控。依据银保监会推出的消息，据不十足统算，2015~2020年，各地经承办保障机构审查发觉的医疗费率案件超越100万件，拒付不当医疗费率超越120亿元，确实减少了大病资金的支付负担。

　　三是周全提高了效劳水准。一方面，保障企业应用本身的效劳网点优势，尽量扩大赔偿效劳的区域范畴；另一方面，保障企业经过预付赔款、开通绿色渠道、上门迅速赔偿等多个形式，为参保人士提供便利、灵活的效劳。从人工、经费、效劳内容等多方面为社保部门的经办治理提供有用补充，在助推政府职能转行的同一时间，加强了国民群众的得到感、美满感、平安感。

　　大病保障效劳水准提高的一种要紧标记是好多位置实现了“一站式”结算。对当地就医费率没有须参保人处理循环报销手续，借助根本医保体系发展即时结算；对异域费率即便临时没有办法做到实时结算，保障企业也可经过绿色赔偿渠道等形式大大提高赔偿效劳时效。另外，在少许承办形式较为老练的位置，保障机构提供的效劳已一步步从常规的赔偿效劳进级至个性化增值效劳。例如，向患者发送无偿短信提示大病保障额度运用概况，辅助重症、急症患者处理快速便捷就医或提供远程两次会诊等。

　　四是构建了科学的看管制度。一直以来，银保监会高度重视大病保障营业的健康运转。自2013年、2016年二次发表承办治理划定后，又于2021年颁布《保障企业城乡居民大病保障营业治理法子》，对前两个版本发展了进级整合，进一步强化了企业主体责任，请求承办企业制订长久经营大病保障营业的布置，依照长久健康保障的经营准则改善组织架构，提高不业余经营和效劳水准。同年12月，看管部门发表了《对于调度保障企业总企业城乡居民大病保障名单的公告》，将具备大病保障经营资质的保障企业数量从2019年的32家降低至26家。从以上一系列举措可行瞧出，大病保障营业的看管政策更聚集于事前的映入资质、事中的治理制度和能力、事后的问责体制等几大要害步骤，并趋势科学化、严刻化，真实造成了一种掩盖大病保障承办全过程、全步骤的看管体制。

　　难题和挑战

　　从承办的方位来看，商业保障要成为及格的公共产物供应者必需依靠于两大最重要的的不业余优势，即合乎道理的精算定价与高效的资金治理能力。然则，源于种种原因，这两项优势在大病保障承办营业中并没有获得充分发挥。

• 保障机构的定位难题

　　在众多位置的大病保障运转实践中，商业保障机构的定位更多是解决社保经办机构人士不足难题，发挥资金出纳、稽核审查、费率审查等效用。尽管这点职能也十分要紧，但并没有真实表现保障业在风险治理、精算定价等方面的不业余能力。

• 运转步骤的难题

　　一是除了少数地域外，多数大病保障名目无实现医保经办与商业保障消息共享，承办机构能得到的数据局限，数据颗粒度也较为粗略。这导致保障企业不但没有办法在名目投标中发展合乎道理定价，也没有办法对医疗举止和医疗费率展开有用的监控。二是部分位置在大病保障名目的招标中过多重申低赔付率或低费率，导致保障企业间的竞争聚集在价值维度，在真实表现治理效能的医疗风险管制和效劳供应能力等方面却缺乏竞争。三是消息沟通不流畅，消息碎片化难题惨重。源于资金统筹档次低，全中国大病保障名目的数量许多，但各个名目之中的消息体系和技艺准则不同一。在统一地域内，医保部门、医疗效劳机构和保障企业之中常常也缺乏合乎道理的消息共享体制，消息碎片化和消息孤岛景象较为惨重。

　　进行提议

　　随着我们国家多档次医疗保证体制建造的不停深入，大病保障遭到了越来越多的重视。国务院2020年发表的《对于深化医疗保证制度改革的意见》准确要“改善商业保障机构承办城乡居民大病保障运转及看管体制，提高效劳水准”。2021年《对于印发“十四五”全民医疗保证规划的通告》进一步请求规范商业保障机构承办大病保障营业，构建并改善参加根本医疗保障经办的商业保障机构绩效评价体制。“十四五”时期，作为大病保障制度运转的要紧载体，保障业应更踊跃地投入承办事业，提高不业余水准及效劳能力，助推大病保障朝保证能力更强、基金运用效能更高、运转更规范的方向进行。

• 制度层次

　　一是改善定价及风险调节体制。勉励保障机构参加位置大病保障实行方案的制订。在政府招标进程中，构建科学合乎道理的精算定价体制，并以效劳品质竞争为主，幸免恶性价值竞争。二是推行医保、医疗及商业保障之中的体系对接及消息共享，进一步提升大病保障风险防控能力和“一站式”即时结算效劳水准。应用大数据等领先进步消息技艺，构建跨地域的大病保障消息平台，解决消息碎片化难题。

• 产业层次

　　一是持续推进保障产业本身数据准则及治理体制的建造，并主动增强与医保、医疗等范畴的互融互通。看管部门已着手部署相干事业，银保监会扶持华夏银行保障消息技艺治理局限企业建造大病保障消息平台，推进大病保障消息平台与国度医疗保证消息平台展开消息共享，并强化医疗健康大数据利用，更好地效劳医保政策制订和医疗费率治理。

　　二是应用不业余优势更深入地参加多档次医疗保证体制建造。在大病保障营业中，除了做好病中诊疗监控和病后赔付核查等惯例事业外，还要将治理职能前置，增强病前健康治理，经过改善“健康保障+健康治理”的不业余化经营形式，构建全过程的风险管制及健康效劳体制。另外，踊跃开发创新重特大疾病、术后康复、长久护理等保障产物，与根本医保、大病保障实现没有缝衔接。

　　三是加速推行商业保障目录制订事业。日前大病保障针对的最重要的是根本医保报销目录范畴内的自付医疗费率，对目录外自费费率的保证不多。为突破大病保障保证范畴的节制，保障业可行先尝试构建本人的药品及耗材目录，并将目录利用于上述与大病保障造成衔接补充的保障产物，或在要求老练后归入承办的大病保障，将保证范畴拉伸至根本医保目录之外，进一步下降大病人群的医疗费率压力。

　　四是以承办大病保障为抓手，踊跃参加三医联动、DRG/DIP支付形式试点、医疗效劳价值改革等要点范畴改革，接着助力我们国家医药卫生及医疗保证体系改革。大病保障是效劳民生的要紧范畴，也是医疗保证体系改革的抓手和底蕴之一，改善改良大病保障承办体制，也有助于进一步提高我们国家医药卫生及医疗保证效劳水准。

.appendQr_wrap{border:1px solid #E6E6E6;padding:8px;} .appendQr_normal{float:left;} .appendQr_normal img{width:74px;} .appendQr_normal_txt{float:left;font-size:20px;line-height:74px;padding-left:20px;color:#333;}

责任编辑：李琳琳