作者：胡务，西南财经大学公共治理学院教授、博士生导师，探讨方向为保障与社会福利；彭媛（通讯作者），西南财经大学公共治理学院硕士探讨生，探讨方向为社会救助和社会保障。

　　文章来自：《保障理论与实践》2022年第6辑

　　一、引言

　　自闭症谱系阻碍（Autism Spectrum Disorder，ASD，之下简单称呼自闭症），是一系列繁杂的神经进行阻碍性疾病，会作用社交、举止和交流方面的能力。自闭症有三类：典范自闭症、阿斯伯格概括征和待分类的广大性进行阻碍。自闭症最重要的发病于婴幼儿时代，典范的症状为言语发育阻碍、兴趣狭窄、人际交往阻碍和举止形式刻板。同一时间，大约75%的患儿伴有精神发育迟缓。1943年，全球上第一例自闭症在美国被确诊。日前，自闭症在全世界的发病率很高，在众多国度都被列为增添最快的残疾类型。映入21世纪后，美国自闭症的诊断率不停攀升，依据美国疾控中心的自闭症发育阻碍监测网站2018年的全新数据，大约每44名孩童中就有1名患有自闭症，自闭症的患病率较2000 年增添了近 2.5 倍，该比重超越过去全部时代（见表1）。

　　自闭症不行被治愈，但可发展治疗，早期干预很要紧。治疗包括举止和教导干预、补充和替代医药、平常饮食的改变、治理或减少自闭症症状的药物。依据美国疾控中心的数据，自闭症孩童每年的平均医疗支出超越其它孩童4110~6200美元，费率包括医疗保健、教导、相干治疗、家族协调效劳和护理等。另外，每年每名孩童强化举止干预的费率为4万~6万美元，此中多数与特殊效劳费率和父母须要照顾儿童而导致工资损耗相关，而且儿童每伴随一种格外症状，消费本钱就会随之增添，包括健康照顾、特殊教导、相干治疗效劳、家族匹配效劳等（CDC，2021）。

　　自闭症孩童的保证离不开立法和利益相干团体的踊跃争取。“自闭症”一词初次准确被写入美国法律是1975年在全中国自闭症孩童协会的游说下经过的《进行性残疾法案》，自闭症被列入联邦资助名目必需效劳的一个残疾。1990年经过的《残疾人教导法》也将自闭症作为多个残疾中的一类。2004年修订的联邦法律《残疾人教导法》划定，公共早期干预和特殊教导名目必需向自闭症孩童提供相干效劳和治疗。然则，唯有部分自闭症孩童的要求获得满足，奥巴马总统曾显示扶持更周全的联邦掩盖。随后，联邦《患者庇护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）于2010年3月23日正规实行，该法案提议立即提高对全部美国人健康照顾的掩盖，实现高品质和可压力的健康照顾。

　　美国联邦《患者庇护与平价医疗法案》对及格健康计划的定义内容之一是“能提供划定的根本健康待遇包”。同一时间该法案划定“根本健康待遇”应至少包括10类范围、名目和效劳，此中与自闭症干预息息相干的待遇是第5类“精神健康和用药紊乱效劳，包括举止健康治疗项”和第7类“康复性和适应性的效劳及设施”。该法案禁止对参与者或受益人设计待遇的终生限额。除2014年1月1当前最初的计划外，其它全部计划准则上不得对参与者或受益人设计每年报销的年度最高限额。该法案关于根本健康待遇以外的待遇无发展强迫划定，详细取决于联邦和州能否应允发展每年限额。

　　在《患者庇护与平价医疗法案》颁布前，美国已有少数州立法，强迫将自闭症康复归入保障待遇。联邦法案颁布后，各州踊跃行动，或颁布新的法律，或修改原有的法律以适合联邦法律的请求。截止2019年，美国全部州和哥伦比亚特区都经过了法律，请求健康保障计划必需包括自闭症康复效劳在内，平常被称为自闭症强迫保障（Autism Insurance Mandates）。

　　自闭症隶属精神阻碍，不同于惯例的身体疾病，其康复常常须要数年甚而更长时间，康复成果有时其实不非常明显，因而，将康复归入保障产物待遇带来了诸多治理上的困难，如在保费、待遇、效劳提供者等诸多方面都与惯例的健康保障产物有所区分。美国在自闭症强迫保障实行前，这种健康保障产物在市场上占比不高。

　　我们国家自闭症发病率高，自闭症孩童数量巨大，自闭症康复的保障要求庞大，而日前保障市场现存的健康保障产物都将自闭症的康复拒之门外。本文经过探讨美国自闭症强迫保障在立法时间、保证年龄段、利用举止剖析干预的年度限额、效劳方资质的划定以及该保障实行后在接纳治疗人口、保费、自付费率、效劳应用、效劳方供应、产物市场份额等方面带来的作用和成果，总结美国在该类保障产物治理方面的经历，为我们国家公布该类保障产物，发挥健康保障在自闭症孩童康复多档次保证体制网站中的效用提供要紧参考和借鉴。

　　二、美国自闭症强迫保障的相干探讨

　　近十余年来，美国学者对美国自闭症强迫保障从必需性到保费、待遇、自付费率、效劳应用与供应、实行成果等发展了大批深入探讨。

　　Marmor等（2017）从公共治理视角对自闭症强迫保障发展了探讨，以为自闭症是一种政治难题，研究了自闭症孩童保证涉及的一系列繁杂的公共政策，为自闭症孩童提供的效劳不但应包括保障法则，还应包括教导计划、长久护理计划和社会性效劳。Wang等（2013）对照了医疗救助和商业保障掩盖的自闭症孩童待遇的差异，发觉在无自闭症强迫保障指示的概况下，商业保障在被保障自闭症孩童上的赔付支出要低得多，这凸显了自闭症强迫保障法律的要紧性。Baller等（2016）以为自闭症强迫保障使自闭症孩童得到效劳的机会增添，商业保障保证范畴扩大。

　　有学者探讨了美国各州自闭症强迫保障待遇差异。源于联邦法则旨在保证根本的自闭症治疗，各州提供的治疗效劳存留年龄、效劳名目等资格节制，可能导致自闭症孩童在一种州有资格得到众多效劳，但在另一种州却无资格得到全部效劳（Douglas等，2017）。Choi等（2020）总结了美国各州自闭症强迫保障的法律和政策，以为虽然各州待遇差异相当大，但许多数州都采纳了一套一同的待遇准则。只是，该探讨缺乏对各州细分的保障待遇。

　　对于强迫保障对家族自付费率的作用，学者们存留不同的观点。Parish等（2012）以为强迫保障的实行降低了自闭症孩童家族的自付费率。Candon等（2019）探讨表达，强迫保障的实行导致自闭症孩童相干效劳的运用大幅增添，此中，保障企业承受了多数的费率，自闭症孩童家族的自付费率也有所增添，尤其对重症自闭症孩童来讲，家族自付费率更高。也有学者以为强迫保障对自付费率的作用是模棱两可的，由于强迫保障掩盖既会下降自闭症干预的价值，还可能导致更多的运用效劳，家族自付费率须要依据自闭症孩童效劳的运用概况发展详细剖析（Chatterji等，2015）。

　　Bouder等（2009）依照美国精算协会指南，应用精算模子测算了强迫保障对保费的作用，以为强迫保障带来的保费增添不到1%（每月1.28~2.62美元），上限为2.31%，下限为0.19%。Mandell等（2016）探讨100多万个被保障人的样本数据，发觉自闭症的治疗率仅为0.17‰，远低于社区产生率，进一步证实了Bouder等（2009）测算的可靠性。

　　另有学者评价了自闭症强迫保障实行成果。Kelly等（2015）发觉强迫保障实行后，自闭症孩童会接纳更多的治疗和护理等效劳，表达强迫划定提升了效劳应用率（Chatterji等，2015；Candon等，2018；Saloner等，2019）。Mandell等（2016）发觉在自闭症强迫保障实行后的第一年，美国医疗保健体系中被诊断患有自闭症的人口增添了10%左右，以后几年会增添18%左右。然则，3年后自闭症治疗率仅为 1.8‰，远低于社区患病率。背后的原因可能与自闭症孩童依然最重要的经过公共保障和学校接纳治疗相关。Barry等（2017）探讨表达强迫保障导致效劳运用率上升；保障支出平均每年增添924美元，此中多数为诊断相干的门诊费率；与年龄较大的自闭症孩童比较，年龄较小的孩童效劳运用和支出更多，反应来自闭症强迫保障是扩大商业保障的有用用具。

　　Chatterji等（2015）探讨了自闭症强迫保障实行后自闭症孩童效劳机构的概况，以为社区中缺乏自闭症孩童效劳提供者是自闭症孩童护理的要紧阻碍。McBain等（2020）收集了美国44个州的数据，发觉自闭症强迫保障法令虽然并没有干脆解决自闭症相干效劳的可及性尤其是护理劳能源短缺的难题，可是带来了举止剖析师劳能源供给的增添。

　　三、美国不同家族自闭症孩童的健康保障

　　依据家族收入和父母事业单位的差异，美国自闭症孩童被归入不同的保证计划。

　　（一）无偿或便宜医疗保障计划

　　1． 医疗补贴

　　医疗补贴是一项联邦和州结合计划，为低收入者支付医疗费率，提供无偿医疗保障。对绝许多数州申请者最重要的看家族收入和财产，各州制订的准则各不相同，平常划定收入不超越联邦贫困线的138%。关于18岁之下的孩童，申请准则会适当扩宽。当家族收入在联邦贫困线150%之下时不要承受保费，超越150%时才须要缴纳不超越家族收入5%的保费。医疗补贴提供的许多数效劳起付线为2.65美元，绝许多数自费名目对18岁之下孩童无偿。少许州关于须要机构照顾等级的重度残疾人则无收入方面的请求。众多州有医疗补贴自闭症社区豁免计划，不要审查自闭症孩童家族收入就能提供医疗补贴。2013年医疗补贴掩盖了25万名自闭症孩童。各州平常抉择美国第一大的连锁非营利性医疗保障组织——健康维护组织（HMOs）经办医疗补贴计划营业。

　　联邦政府划定医疗补贴必需无偿报销少许医疗效劳名目，此中一项是针对孩童的强迫性医疗补贴计划即早期和定期筛查、诊断和治疗福利计划。该计划为21岁之下的自闭症孩童提供周全的、预防性的医疗保健效劳。源于商业保障常常不够满足精神残疾孩童的须要，该计划关于须要包括利用举止剖析治疗在内的自闭症孩童来讲尤其要紧。从2014年起，美国绝许多数州医疗补贴机构都将利用举止剖析作为医疗补贴必需包涵的待遇名目。

　　2． 孩童健康保障计划 

　　孩童健康保障计划（Children’s Health Insurance Program，CHIP）是联邦和州合作的计划，为收入超出医疗补贴准则，但仍没有力购置商业保障家族中的孩童提供医疗保障。平常请求收入为联邦贫困线的133%~400%，各州详细准则不同。该计划为自闭症孩童提供早期和定期筛查、诊断和治疗效劳。

　　在“奥巴马医改”的推进下，医疗补贴和孩童健康保障计划为数千万美国人提供无偿或低本钱的健康保障。由联邦政府和州政府一同承受保费，无偿或许低额收取自付费率。基于医疗补贴和孩童健康保障计划的被保障人收入不高，自付能力局限，联邦法律划定自付费率总额不超越家族收入的5%。少许州扩大了医疗补贴计划以掩盖更多人群。低收入家族中的自闭症孩童则可行参与孩童健康保障计划，下降健康保障的本钱，从而得到康复效劳。

　　（二）商业健康保障计划

　　美国医疗保障是一种庞大且高度竞争的市场，不业余化水平高。源于历史原因和联邦税法的鼓励效用，美国的商业健康保障许多由雇主为雇员购置，商业健康保障可行集团方式购置，也可行由私人自行购置。“奥巴马医改”请求全部雇主提供的健康保障计划须提供自闭症孩童的相干效劳，同一时间构建新的健康保障市场（也称医疗保障买卖所），在每个州大家可经过该平台购置到适合《患者庇护与平价医疗法案》划定的医疗保障，可依据本人的要求自由抉择医疗保障计划，使私人和小公司能够在该平台上以有竞争力的价值购置健康保障，不会由于失业或转换事业而失去医疗保障。同一时间假如少许大型雇主医疗保障自保（Self-insured）计划只保父母，儿童则可行单独在平台上购置医疗保障。

　　雇员人口超越200人的公司被视为大型雇主，95%的大型雇主都提供集团医疗保障。雇主平常会支付保障费的多数（约85%），为雇员的亲属支付大约75%，员工支付剩余保费。雇员人口不超越200人的公司常常参与小型雇主集团保障。另外，有1~50名员工的小型雇主可行加入小型公司健康抉择计划。雇员人口少于50人且不提供集团健康计划的小型雇主，则可行经过及格小型雇主健康报销布置为其雇员支付医疗费率。

　　假如职工失业，有20个以上雇员的企业，可行获得“联邦概括预算和解法案”的庇护。假如雇员更换事业或离职，新企业的集团医疗保障请求职工等候一段时间才可行加入，雇员和家属依然可行在至少18个月内接着享受健康保障，包括得到自闭症孩童的利用举止剖析效劳。自由职业者可行购置私人健康保障，也有些人参与不同产业协会，由协会为会员购置集团健康保障。

　　由以上剖析可行瞧出，各式制度和计划没有缝衔接与配套，实现了自闭症孩童保障的全掩盖。自闭症强迫保障对象为商业保障健康计划中除自保计划之外的团体。

　　四、各州自闭症强迫保障的待遇

　　美国各州自闭症强迫保障的立法始于21世纪初。2001年印第安纳州出台了美国第一部自闭症强迫保障法律。2001—2007年，仅有五个州对自闭症强迫保障立法，“奥巴马医改”后各州立法流程加速。截止2019年，美国全部州都出台了自闭症强迫保障法律（见表2、图1）。

　　（一）年龄节制

　　关于享受康复效劳资格年龄的节制，各州划定不一，最多见的年龄节制是18岁或21岁。少许州划定仅为年幼的孩童提供福利，其它年龄段自闭症孩童或自闭症成年人没有办法得到法定待遇。划定最为严苛的是缅因（5岁之下），其次是弗吉尼亚（2~6岁），以后是阿拉巴马、得克萨斯、俄克拉荷马（9岁之下）。11个州无年龄节制，为自闭症孩童和成年人均提供保障，表现了福利普及性（见表3）。

　　（二）效劳名目

　　依照时间先后顺序，自闭症孩童接纳效劳的名目分为筛查、估价、诊断、治疗。治疗包括利用举止剖析治疗、药物照顾、精神照顾、心思照顾、适应能力或康复照顾和治疗性照顾等。自闭症发觉越早，干预成果越好。

　　依据美国疾控中心汇报，自闭症孩童最早可在24个月内获得可靠诊断。然则，众多孩童直到4岁才被诊断出去，导致自闭症孩童接纳延续干预和治疗效劳的推迟。为了尽早发觉自闭症，众多州自闭症强迫保障法律请求将早期筛查和诊断归入强迫保障待遇范畴。在各州自闭症强迫保障法律划定中，准确提供筛查、诊断和治疗效劳的有17个州，提供诊断和治疗效劳的有18个州，而仅提供治疗效劳的有14个州。可是印第安纳、南卡罗来纳、威斯康星未在法令中准确指定效劳名目，这三个州政府应尽快将自闭症早期筛查和诊断归入效劳名目，发挥早期干预在自闭症孩童全个治疗进程中的效用。

　　对于治疗名目，各州划定其实不相同。多半州法律都准确请求商业保障为自闭症孩童提供适应性治疗效劳，如举止的、功效的、身体的和语言的治疗，尤其是将利用举止剖析写入法律；少许州划定了为自闭症孩童提供的效劳名目清单，此外有少许州则笼统地划定为自闭症孩童提供医生、心思学家或其它有牌照的医疗保健提供者的效劳，而无对其提供的效劳名目发展准确定义；有的州将康复护理归入效劳名目，多半州则无（见表4）。随着自闭症人群对举止治疗的大批要求，加上康复照顾效劳的长久性、延续性特色，效劳名目的划定应当越具体越好，确保福利效劳的高品质供应。

　　（三）待遇年度限额

　　源于利用举止剖析治疗收费高，24个州自闭症强迫保障法律对保障企业提供的年度待遇金额作出了节制，这点节制对自闭症干预成果发生干脆作用。最多见的限额是每年36000美元（9个州）。少许州的年度待遇限额因孩童的年龄而异，随着年龄的增添，待遇会渐渐降低，如阿拉巴马、亚利桑那、康涅狄格、堪萨斯、蒙大拿、密歇根。26个州则无划定年度待遇限额。

　　与众不同的是，西弗吉尼亚州无采纳按年龄段划分的方式，却是依照接纳治疗效劳的年限划分，即在接纳效劳的前3年，每年待遇限额是30000美元，而3年后每年待遇降低至24000美元。

　　内华达州划定每年待遇限额为72000美元，居全美最高。该州2011年立法者绝对经过了316号和345号议会法案即自闭症治疗援助计划。当20岁之下自闭症孩童须要的少许治疗效劳不在保障企业保证范畴内时，该计划为它们提供暂时援助和资金，以支付循证治疗费率，比如，利用举止剖析，同一时间还可行为语言治疗、职业治疗和物理治疗提供单项资金。各州自闭症强迫保障划定的各年龄段的年度待遇限额如表5所示。

　　（四）举止剖析师验证委员会

　　美国举止剖析师验证委员会是全家非营利性机构，成立于1998年，20好几年来一直是举止剖析师验证的领导者，旨在满足利用举止剖析从业人士、政府和利用举止剖析效劳客户的验证要求。其使命是经过体系地构建、推广和流传不业余准则庇护举止剖析效劳的客户。自2009年以来，美国已有34个州经过法律请求对举止剖析师发展执业许可验证，请求自闭症孩童的康复效劳提供者必需是利用举止剖析师验证委员会验证的举止剖析师或同级别别的提供者（见表6）。该委员会的验证严刻、规范，可行满足全部一种州的验证请求，因而得到验证的从业人士可行在不同州之中、不同机构之中流动，确保自闭症孩童治疗的可及性和效劳品质。

　　（五）各州概括待遇排序

　　从以上剖析不难瞧出，虽然各州都实行了自闭症强迫保障法律，但各州商业保障为自闭症孩童提供的待遇水准存留相当大差异。Choi等（2020）鉴于待遇年龄节制、待遇支出上限和通货膨胀的调度三个要素发展各州待遇水平的排序。准确划定，自闭症孩童享受的效劳无年龄节制和待遇限额的强迫保障法令提供的待遇水平为最高（4分）；无年龄节制，可是有待遇金额节制（超出待遇支出上限的中位数）的强迫保障法令提供的待遇水平次之（3分）；存留年龄节制（包括18岁以上）而且有待遇金额支出上限（超出待遇支出上限的中位数）的强迫保障法令提供的待遇水平为较轻（2分）；存留年龄节制（仅限18岁之下）和待遇金额支出上限（低于待遇支出上限的中位数）的强迫保障法令提供的待遇水平最低（1分）。此外，假如待遇金额支出上限无随通货膨胀发展必定的调度，则扣去0.5分。依据Choi等（2020）探讨，对美国各州为自闭症孩童提供的待遇水平发展排序（见表7）。结果发觉仅有20个州能够为自闭症孩童提供较高的待遇，在地理位子上聚集在美国西部地域和五大湖流域，中部和南部州提供的待遇较差。另外，各州之中存留地域待遇效应，关于能够为自闭症孩童提供高待遇的州来讲，与其邻近的州平常提供的待遇水平也较高，反之亦然。这类效应导致高待遇州的保障产物更有竞争力，迷惑自闭症孩童的家族为了满足保障要求和寻求更没有问题治疗效劳而发展人数流动。

　　五、美国自闭症强迫保障实行的成果

　　尽管各州自闭症强迫保障待遇存留差异，只是全新探讨发觉，自闭症强迫保障实行后，保费和自付费率浮动适中，接纳治疗人口占比不高，产物市场份额表现新的特色但并没有产生构造性的改变，医疗资源应用、效劳商的提供等方面的成果全体上是踊跃的。不同保障待遇计划的市场份额不等，但每千名被保障孩童的自闭症治疗率均不高（1.4‰~1.8‰），仅为政策实行前精算师预测的最低值。对保障企业而言，风险十足可控，且市场快速扩大；自闭症孩童多档次保证体制可以构建；不业余能人要求和供应大幅增添。自闭症强迫保障取得多方共赢的成果。

　　（一）保费

　　在强迫保障实行前，众多人都担忧新规会带来保障企业本钱大幅增添，投保人缴纳的保费也会随之大幅增添。然则，Bouder等（2009）具体探讨了美国自闭症人口及患病率、受强迫保障计划作用的人口、自闭症每年平均医疗支出和保障企业本钱与收入等要素，预测自闭症强迫保障实行后医疗保障保费平均增添1%左右，增幅为0.19%~2.31%。

　　Mandell等（2016）对2008—2012年100万个样本数据剖析发觉，自闭症强迫保障实行后医疗保健体系中被诊断患有自闭症的人口比重为1.8‰，比实行前的比重1.6‰高出仅0.2‰，大大低于那时的社区患病率（2012年为14.5‰）。其原因与众多自闭症孩童更多运用公共保障和学校康复资源相关。可视，强迫保障关于保障企业来讲本钱是可控的，关于自闭症孩童家族来讲保费的增幅也是局限的。

　　（二）自付费率

　　强迫保障导致自闭症相干效劳的运用和支出有所上升（Mandell 等，2016；Barry等，2017），自闭症孩童家族的自付费率增添，只是增幅相关于保障企业来讲不多（Candon等，2019）。在强迫保障执行前，自闭症孩童家族年均自付费率为1284美元，保障企业平均每年为每名自闭症孩童支出4692美元。在强迫保障实行后，在平均总支出（即保障企业加上被保障人自付费率）最高的1/5家族中每名孩童年均自付费率为2772美元，保障企业为每名孩童年均支出15588美元；在总支出最低的1/5家族中每名孩童年均自付费率为552美元，保障企业为每名孩童年均支出984美元。因此可视，强迫保障实行后家族和保障企业支出都增添了，此中保障企业承受了多数增添的本钱，只是关于效劳要求更高和症状较为惨重的自闭症孩童家族来讲，发生的作用相对较大。

　　（三）效劳应用

　　随着各州自闭症强迫保障法律接踵实行，自闭症相关的效劳应用不停上升（Kelly等，2015；Candon等，2018；Saloner等，2019）。从效劳应用的构造看，增添的多数是门诊医疗保健效劳，药物费率次之，最终是住院护理效劳。在门诊医疗保健效劳应用方面，诊断估价、举止和功效治疗效劳运用较多（Barry等，2017；Wang等，2019）。后来的探讨显现，举止治疗在门诊费率中占比最高，超越其它名目。

　　Barry等（2017）探讨发觉，在效劳应用上，性别并没有发生显著差异，可是在年龄上却表现不同的结果，即强迫保障实行后，虽然6~12岁自闭症孩童应用效劳占比依旧最高，但0~5岁年龄段自闭症孩童效劳应用占比增添。其原因可能是：第一，相关于自闭症青少年来讲，学者们关于自闭症孩童探讨较多（Wong等，2015），医疗效劳提供者针对年幼孩童的治疗更为老练。商业保障企业风险愈加可控，更乐意为自闭症孩童提供保障产物；第二，自闭症越早干预治疗成果越没有问题共识曾经完成，家长们更偏向在孩童早期接纳更多相干效劳；第三，当孩童达到学龄时，多数照料责任从医疗保健体系转嫁到教导体系（Buescher等，2014），随着孩童年龄的增添以及对学校和其它运动的要求增添，它们接纳强化治疗的时间越来越少；第四，仍有一部分州强迫保障划定仅适用于年幼的孩童。

　　（四）效劳提供者

　　一方面，各州强迫保障实行今后，自闭症孩童的效劳提供者数量和类别不停增添（Baller等，2016）。McBain等（2020）发觉强迫保障划定的待遇水平与效劳提供者紧密相干，待遇水平高的州强迫指示实行带来持证举止剖析师和孩童精神科医生增添越明显。待遇水平最高州的持证举止剖析师和孩童精神病医生数量比待遇最低的州区别超越39%和17%。

　　另一方面，自闭症治疗仍面对众多与效劳提供者相干的挑战。比如，缺乏家族医生提供接纳治疗效劳前的准备、缺乏不业余效劳提供者、由社会人数背景和地理要素导致的效劳可及性的差异，难以满足效劳的庞大要求。对于举止治疗的方法，有的州只应允利用举止剖析映入强迫保障报销范畴，有的州则应允几种如利用举止剖析、地板时光、早期丹佛形式同一时间并存。探讨发觉前者简单引来争议，后者更能带来提供者市场的兼容进行（Baller等，2016）。

　　（五）不同健康保障待遇计划的市场份额

　　美国健康保障市场中最重要的有四类待遇计划（见表8），区别是健康维护组织（HMO）、优选提供者组织（PPO）、定点效劳组织（POS）以及独家提供者组织（EPO）。

　　Mandell（2016）等探讨发觉，在强迫保障实行后，全保障市场中自闭症孩童家族在以上四类待遇计划的市场份额占比名次并没有产生改变，从高到低依次是POS（44.2%）、HMO（33.3%）、PPO（19.5%）、EPO（2.9%）。可是，强迫保障实行今后，抉择HMO、POS的比重有所下调，而抉择EPO、PPO的比重有所上升，讲明抉择更好待遇的投保人增添。代表低端产物的HMO占1/3，代表中端产物的POS最多，挨近45%，而高档产物PPO也有近20%的占比。近年来显露的储蓄型高免赔额的税收优惠健康计划在强迫保障市场的份额很矮，讲明强迫保障的产物绝许多数隶属保证型。

　　六、美国自闭症强迫保障的启示

　　对于我们国家自闭症的发病率于今无权威的考查统算。2006年第两次全中国残疾人抽样考查结果显现，华夏自闭症的发病率为0.41‰。2013年，美国《精神疾病诊断与统算手册》第五版扩大了自闭症团体的范畴。2014年《华夏自闭症孩童进行情况汇报》以为，那时我们国家自闭症的发病率与其它国度相似，大概是1%，并据此推算我们国家的自闭症患者超越了1000万人，此中14岁之下孩童患病数量已超越200万人。2016年全家社会组织发表的《华夏自闭症教导康复产业进行情况汇报Ⅱ》指明：我们国家自闭症人群以每年约20万人的速度增添，概况非常惨重。近年来，有探讨者或社会组织发表了我们国家自闭症发病率的数据（Xiang Sun等，2019），但样本量局限，以为我们国家的发病率与美国相当。依照日前美国全新的自闭症发病率1∶44测算，我们国家自闭症患者超越了3000万人，此中0~14岁自闭症孩童达575万人，表现一年年上升的趋向。

　　有考查显现，自闭症孩童家族每月用于康复的费率中位数在5000元左右，每年在康复上消费6万元，有20%的家族每月康复支出甚而超越家族收入（贾美香等，2021）。我们国家孩童被归入城镇居民根本医疗保障，但城镇居民根本医疗保障迄今仅仅将少数部分康复名目归入城镇居民医保报销目录，包括自闭症康复在内的许多数康复名目尚未被归入医保目录。日前社会保证体制中唯有残疾孩童康复救助制度掩盖自闭症孩童的康复。2018年，国务院颁布的《对于构建残疾孩童康复救助制度的意见》，划定救助对象为适合要求的0~6岁视力、听力、语言、肢体、智力等残疾孩童和孤独症（又名自闭症）孩童，包括城乡最低生活保证家族、建档立卡贫困户家族的残疾孩童和孩童福利机构收留抚养的残疾孩童；残疾孤儿、归入特困人士供养范畴的残疾孩童；其它经济难题家族的残疾孩童。各地执好的准则差异相当大。比如，对于6岁以上自闭症孩童能否应被归入，各地做法不一，于今仍有少许省市未归入；救助水准全体不高，最高的省市每年仅3万元左右，众多省市唯有1万~2万元，包括家属陪训、租房等诸多费率通常全没有归入。源于各式主客观原因，好多自闭症孩童家族十足无享遭到该项救助。一项对自闭症孩童康复机构发展的考查显现，未享遭到孩童康复救助的学龄前自闭症孩童占自闭症孩童的比重多达70.54%（王双，2017）。

　　商业保障产物则将自闭症孩童的康复和治疗拒之门外。有探讨显现，我们国家2~8岁进行阻碍孩童康复市场范围估计达3200亿元；80%的心智阻碍家族乐意为儿童购置保障，估计全中国家族乐意为这投入的年度总市场范围将超越1000亿元（周玲，2021）。然则，我们国家日前孩童保障产物少，包括高档孩童健康保障在内的差不多全部产物都将精神残疾排除在赔偿范畴之外。市场上较为老练的效劳自闭症孩童的保障名目，唯有“心智宝”和“安心工程”两个普惠保障名目。两款产物皆是1年期，“心智宝”保证的主体最重要的是自闭症孩童的家长/监护人，自闭症孩童不过一种附加性质的保证责任，仅保不测伤残，保额唯有2万元；“安心工程”保证重疾、不测、责任和走失寻觅津贴，保额也很矮。但两款产物都缺乏疾病的医疗报销保证，更不用说康复名目了。

　　近年来，我们国家康复市场进行迅猛。商业保障应尽快创新孩童健康保障产物，公布专门的自闭症康复保障产物，管制风险，在迅速增添、要求庞大的市场中所占一席之地，同一时间助力自闭症孩童康复多档次、全角度保证网站的建立。美国自闭症强迫保障20好几年的进行为我们国家提供了参考经历。实践声明，自闭症归入健康保障风险可控。国家内部残疾孩童康复救助制度构建了很长时间，自闭症已在少数位置归入城乡居民医疗保障，为自闭症保障提供了风险数据。美国自闭症强迫保障是将自闭症康复归入已有的健康保障掩盖范畴，但无专门的自闭症康复保障产物。基于我们国家的实质概况，针对特种风险设置保障产物从理论上可以。开发产物时要注意之下准则。

　　第一，不论是包涵自闭症康复在内的概括性孩童健康保障产物，仍是专门的自闭症康复保障，须要考量能否是十足的保证型产物？假如是，保证的康复效劳名目有哪些？与孩童康复救助的关连如何料理？有一部分自闭症孩童的家长为了庇护儿童的隐私不想意申请华夏残疾人结合会的孩童康复救助。从美国的实践来看，确有少部分人群被医疗救助和强迫保障同一时间掩盖。

　　第二，借鉴美国的经历，可针对不同收入和要求的消费者，设置高、中、低端（此中，中端产物占比最高）不同费用与待遇的产物。

　　第三，产物费用厘定时，要考量被保障人自闭症发病率（或治疗率）与社区发病率的差异。美国的实践表达，源于学校和公共保障在自闭症孩童康复方面起了相当大效用，强迫保障中自闭症发病率远低于社区发病率。我们国家日前许多数自闭症孩童经过孩童康复救助制度享受了康复效劳，社区康复正好试点，自闭症的康复往后映入城乡居民医疗保障目录也是大势所趋，因而，假如我们国家公布自闭症康复保障，被保障孩童自闭症治疗率也应低于社区发病率。

　　第四，对于自费条款的制订，美国的进行历程值得借鉴。为解决保障企业对精神健康门诊收取更高的共付比重和免赔额、更严刻的年度限额等难题，美国2010年实行的《心思健康平价和成瘾公平法》《患者和提供者医疗保障改进法案》请求保障企业同等对待精神阻碍，共付比重由本来的50%下调为20%。因而，我们国家假如公布相干保障产物，自闭症康复保障的共付比重、免赔额和年度限额应尽量与身体疾病维持绝对。

　　第五，在待遇方面，对接纳效劳的次数不应节制；关于特种举止治疗方法如利用举止剖析等，能否须要发展年度最高限额以及详细的节制额度，则须要认真探讨后打算。至于详细哪些举止治疗方法如利用举止剖析或许其它方法如地板时光训练、早期丹佛形式等归入，须要考查我们国家的实质概况后作出打算。对于终身保障额度，美国通常全没有发展节制，我们国家能否设计，须要认真探讨后打算。享受待遇的年龄准则上在成年前都可行，至因而否要对不同年龄段的待遇水准发展划分，也须要认真探讨。对于保障待遇与孩童康复救助水准的相比，美国自闭症强迫保障待遇的名目无医疗救助周全，待遇水准全体也略低，我们国家的保障待遇可行探讨借鉴，同一时间须要考量勉励投保人领先抉择孩童康复救助。

　　第六，假如是专门的自闭症康复保障，需对并发症发生的费率作出区别。

　　第七，康复定点机构的抉择、签约与看管。与惯例的医疗机构和通常身体疾病的康复机构不同，自闭症孩童康复涉及精神和心思范畴，有些成果尚具备争议，日前在我们国家隶属一种最新的范畴，因而，对机构不业余从业人士的资质验证、效劳准则和成果检测都对保障企业提议了挑战，须要认真对待和料理。

　　第八，对于试点都市的抉择，考量到自闭症孩童康复对精神和心思、言语、功效康复等不业余能人的请求，试点都市应抉择具有这方面要求的都市，通常是中心都市甚而是一线都市。试点完毕后再向其它地域推广。

　　第九，将产物列为政策性保障得到财政补助，争取税收优惠，增强看管。财政部等13个部门结合制订了《对于推进社会效劳范畴商业保障进行的意见》，财政补助是应当且十足可以的。投保人保费归入私人所得税优惠政策，享受税前扣除。同一时间保障企业也可享受税收优惠，如免征业务税、印花税等。银保监会增强含有自闭症康复在内的健康保障产物包括财务看管在内的概括看管，保证该类产物的普惠性。

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责任编辑：余坤航