手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国度医保局如何作出抉择

　　文|《财经》记者 王莉萍  辛颖 信娜

　　编辑| 王小

　　好几年后，医药界的人不会忘记2019年1月17日那个下午。

　　那天下午北京气温5℃左右。时任国度医保局副局长陈金甫、时任国度卫健委医政医管局局长张宗久和国度药监局药品监督治理司司长袁林来到国新办政策吹风会现场，宣告《国度组织药品聚集收购和运用试点方案》（下称《试点方案》）正规发表。

　　三位官员并排而坐，现场解读新政。国度药品集采试点选在北京、天津、上海、成都、西安等11个都市（即“4+7”都市）展开，经过跨地域联盟聚集 带量收购，让这点都市的公立医疗机构首先给患者提供质优价廉的药品。

　　这是国度医保局2018年成立以来，第一种经中央深改委审议经过的文献。华夏仿制药的很大利润时期终结了。

　　药企抵触情绪蔓延，恐慌一度传导到股市。陈金甫在上述吹风会上特意提到，最近从股市的概况来看，印证了一句话，是金子总会发光的。

　　一言道尽了其后七批国度药品集采后，公司、医院的沉浮。手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国度医保局在抉择把钱给谁。

　　一粒药的合乎道理价值是几何

　　降药价，患者能干脆得实惠。

　　一位30岁的成都乙肝患者，长久服用一线乙肝用药恩替卡韦。一天一片正大天晴制造的恩替卡韦消费12.5元，一年吃下去约4500元。这位乙肝患者参保的新农合医疗保障，不行报销此药，他感受压力有点重。

　　首轮集采通过一场刀砍斧削式的议价，25个品种中签。正大天晴的恩替卡韦入围，价值是一片0.62元，一种月的药量，消费不到20元，一年下去不到240元，上述成都患者着实惊喜。

　　入选首轮集采的药品，价值平均降幅52%，第一大降幅达到96%。2019年9月发展第二轮招标，这次正大天晴相同规格的恩替卡韦报价才0.58元，也便是一片再降4分钱，但江西青峰药业相同规格的报价一片合下去仅0.33元。更有甚者，降血脂药阿托伐他汀钙减价78%，最低每片仅0.12元。

　　“减价幅度大出预想，非是腰斩，（有些）是砍到脚踝了。”一位位置药监体系人员在二轮集采后对《财经》记者剖析。

　　有药品入围以后，留给场外的竞争对手是没有比大的负担。恩替卡韦的原研药制造者是跨国药企施贵宝，每片（0.5mg）价值是30元，施贵宝也参加了带量收购的招标，却未能中签。首轮集采下去，两家的价值差距近50倍，为了不被对手甩出来，在辽宁省的省级收购中，施贵宝主动将每片降至20元。

　　往日20年，医保作为华夏医药市场单一第一大买单方，打算了国家内部60%-70%的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品收购、谈判，无议价能力。

　　而以“4+7”都市为试点一步步扩大至全中国的集采，重申支付政策和招采的衔接。

　　按《试点方案》，医疗机构作为结算货款的第一责任人，医保基金按不低于收购金额的30%预付给医疗机构。战略所以量换价：一手砍去药价中的“水分”，一手监控医院的用量。

　　好几年来，华夏仿制药的毛利率之高，让少许公司习惯了躺着赚钱。以化药本钱组成剖析，10%的原料本钱，20%左右的生产本钱。公司每年第一大消费用在营销上，而非研发。

　　因而，一粒药的价值，不但含有林林总总的本钱、利润，另有庞大的寻租回扣。在2001年-2015年，药品仍采用定价治理时期，国度发改委曾32次减价，然则并没有能撼动药价。

　　国度医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国度谈判，组织“4+7”带量收购。意在以量换便宜、驱逐低效药换高品质的药，挤掉出售费率、市场推广本钱等“水分”。

　　北京大学医药治理世界探讨中心主任史录文在第二轮国度组织集采后对《财经》记者剖析，此举切实十分有用地挤出了药价“水分”，同一时间也是行政本钱十分高的一项方案。

　　2022年2月11日，陈金甫在国务院政策例行吹风会上推荐，从三年的改革累计效果来看，国度组织集采节约费率2600亿元以上。全体来讲，药品价值水准呈稳中有降的趋向。

　　截止本年7月，已展开七批国度组织的药品集采，共掩盖294种药品，按集采前价值测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年收购额的35%；高值耗材方面，2021年的第一批国度组织集采冠脉支架，均价从1.3万元降到700元。按全新的收购量计算，估计节约费率达117亿元。

　　“这种收购形式更准确的意义在于对医保支付准则制订的参考，以此为杠杆发挥医保支付在市场经济中的效用，并造成对药价的长效作用体制。”史录文说。

　　集采以下，少许药企的日子变得难过，“转行”成为一种高频词。齐鲁制药总裁李燕在国度组织集采发动一年后的一次会议上说，“咱们的挑战便是怎么进一步节约本钱，更好地去支撑现存的创新。”

　　为勉励创新，有16种在2020年新到市场的药品已被归入医保目录。最受关心的当属抗癌药PD-1/PD-L1，源于适应症广大，越来越多的患者和公司都将肿瘤治疗的期望放到它的身上。截止日前，国家内部大家都有13款PD-1/PD-L1获批。

　　集采的推行，在短期内会作用公司研发费率的投入。恒瑞医药董事长孙飘扬曾在接纳《财经》记者采访时直言，产业进级不可逆转，创新药赛道只有会更窄，资金支撑不了就被淘汰，这在全部国度的市场上皆是相同的。

　　挤掉“水分”，如何让医院和医生安心

　　一粒药中，要挤掉的“水分”另有医院和医生的利益。

　　2015年华夏撤消“药品加成”准则，这意指着医院不行再在药品收购价上加价，之前医院卖的药价越高，医院加成收入越高。只是，医生的回扣却没能因而消失。

　　华夏的许多数医生，身处公立医院，有工作单位体制，薪酬太差，因而有个灰色地带来弥补——从公司手中拿药品回扣，这滋生了大处方和过度医疗。

　　因而，假如施政的致力点仅聚集在药企身上，追着药价高打，触及不到硬核。历次医改，一朝碰到这一“硬核”都只能倒退三步。

　　之前有患者住院治疗时，会借机把全身都审查一遍，差不多于做个体检，花很少的费率能做格外的审查，患者挺高兴。在一位安徽三甲医院的医生看来，这差不多于帮患者省钱，并没有不妥。

　　医院和医生乐意增添这样的效劳来提升医疗本钱，由于可行得到较高的医保结余收益。开始医院和医保的契约关连是按效劳名目付费。“那时华夏有近4000多个付费名目。”一位医保体系官员坦言，那么大体量，基本看管只是来。

　　这导致的一种后果是，医疗资源浪费的例子比比都是。一种于今仍被经常引用的例子是，2009年华夏医疗输液104亿瓶，差不多于每个华夏人一年挂8个吊瓶，而世界上的平均数字是3瓶左右。

　　作为支付方，医保基金不愿再见到这种情景。

　　国度医保局在挂牌之际，抛出了一种支付改革方案——和医院结算，按疾病诊断相干分组（DRG）付费，思路便是“打包付费”。

　　打算国人享遭到便宜、优质药品和医疗效劳的真实操刀者，是医院。从2018年根本医保基金支出看，近九成产生在医院，此中七成用在患者的住院上。这就意指着，用支付形式调节并约束医院的医疗举止，要点应聚集在住院费率上。

　　DRGs（诊断相干分类）能显现有多少个住院的病例产生过，有多少有用的医疗效劳量。用DRGs形式分病组，接下来按组定价，住院病例按所分病组和实质付费定出点数，再按点数换算出医保需支付的详细金额。焦点便是，划定总额让全体的费率不至于失衡。

　　DRG付费2017年被写进国务院医改文献中，北京、天津、没有锡、金华作为国度试点都市。2021年，国务院办公厅发表一份“深化医药卫生体系改革的实行意见”，提议了支付形式改革的全新时间表，“到2025年，按疾病诊断相干分组或按病种付费的医保基金占悉数适合要求的住院医保基金支出的比重达到70%”。

　　此时，药品集采曾经成为公立医院药品收购的要紧形式。国度卫健委药政司负责人王雪涛在2022年2月11日国务院政策例行吹风会上给出一组数据，2020年，全中国约33795家公立医疗机构达成国度大批集采中选药品的约定收购量的227.1%，达成二批约定收购量的168.9%。

　　中签药品顺利进医院，公司就没必需付回扣，考量到新支付+药品集采的双重挤压下，医院收入变薄、医生从公司拿不到回扣，改革者在《试点方案》中提议，推进提升医院的医事效劳费，并将医保收购结余款项留给医院，适当补偿医院。

　　思路是集采省下的钱，部分留给公立医院，让医院本人分配，经过薪酬制度、医疗效劳价值的调度等，确保医生应得的收入。

　　卫生主管部门提高医事效劳费。例如，2018年北京医院的平凡床位费从28元调度为50元，阑尾切除术从234元调度为560元等。

　　为匹配此举，医保局提升了医院医事效劳费报销比重。例如2017年在北京三甲医院挂一种平凡号是5元。自2018年平凡号已升为50元，私人支付10元，其余40元医保支付给医院。

　　然则，医院和医生仍是直觉本人被挤压了。《财经》记者几年来在连续与相干人员谈话中发觉，“控费”这种词已变得很感性，虽然医保体系人员以为“其实不是非要操控费率，却是大伙的一种共识是有浪费存留，是要改进这种概况”。

　　有的医院对策是，下降医疗本钱，以得到更多医保结余留存医院，另有一个便是想法子提升换算医保基金的点数，得来更多医保基金。

　　在浙江试点中，调度为一种地域规定医保基金总额，也便是总盘子，该地域全部的医院一同分这种盘子。这激发了少许医院治理人士的焦虑，它们颇为担忧，本人的医院能得到这块蛋糕的多少。

　　这类概况平常称作“囚徒困境”，个体为了本身利润第一大化而忽视本身举止对全体的作用，竞争意识让全部个体提供更多的效劳，导致便宜均衡。

　　现状更考验执政者的智慧。浙江省医保局副局长徐伟伟坦言，往日的审查要点是过度医疗、滥收费和乱收费，此刻变成防止医疗机构采纳过少效劳、降低药品耗材运用、推诿重症病人等伎俩谋取利益，“这对医保部门来说也提议了新的挑战”。

　　异域就医结算，鸿沟渐平

　　医保部门不但要交出支付改革成绩单，2025年，还要达成住院和门诊的跨省结算的定额任务。

　　2022年7月26日，国度医保局、财政部结合提议：2025年底前，住院费率跨省干脆结算率提升到70%以上；平凡门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右。

　　王木（化名）真切地感触过医保跨省结算带来的便捷。

　　搬到昆明逾七年，王木的医保是在家乡内蒙古缴纳的。在昆明的医院做了一次手术后，她理解到不必再像从前一样，攒一沓又一沓的病例、诊断书、清单等拿到内蒙古了，只需提早在老家的医保机构登记，就可以干脆刷医保卡实时报销结算。

　　从前患者异域就医，要先垫钱，拿着住院清单回当地再报销。此刻像王木，只要支付住院费率中私人应付部分，其余医保报销的费率，由内蒙古和昆明的医保部门干脆发展结算。

　　多半政策所以“打补丁”的形式推行，异域就医结算也是如许。先是患者异域就医须要登记，审查多是户口本、居住证、房产证、事业声明等，但一名患者在就医地得到这点声明，常常须要必定居住期限、社保缴费、房屋租借、正经就业等声明资料，相当大一部分人不得不止步。

　　因而，一种“补丁”是松开“声明资料”，开通“承诺制”自主登记。2021年已有90个医保基金统筹地域患者不用提交声明资料，经过“私人承诺”实施登记，另有一部分地域，采用按实质概况“一事一策”，来给患者发展报销。

　　与人数流动的通畅比较，异域就医打通得真慢。原因是学界、业界一直对跨省异域就医医保干脆结算分歧较大。一是担忧干脆结算后，出行就医太过方便，会导致出行就医大批增添，例如有要求的患者可能会到一线都市的“大三甲”医院看病，这会破坏分级诊疗秩序，加大医保基金穿底风险；二是担忧最重要的受益者是相对富裕人群，穷人出不去，导致穷帮富，作用社会公平。

　　国度医保局基金看管司原司长黄华波在给《财经》的撰文中称，从运转概况看，近年来，医保跨省住院占比一直维持在约3%，并没有因干脆结算而显露较大幅度增添，干脆结算发生的最重要的是手工报销的替代效应。尽管部分地域、必定时代跨省就医增添较多，基金支付增添，但全体可控。

　　只是，华南理工大学公共治理学院教授钟玉英在统算广东省某地城乡居民医保结算数据后，发觉医保异域联网结算政策对分级诊疗制度发生了政策摩擦，即推高了异域三级医院的就医人次。这一考查已于2020年发表论文。

　　2021年，全中国异域就医总人次超越1亿人次，异域就医总费率达到4648亿元。此中，住院费率跨省干脆结算440.59万人次。

　　医保部门给出的对策是，提升基层医院报销比重，也便是疏导患者去基层医院就医。在医保和财政结合发放的《对于进一步做好根本医疗保障跨省异域就医干脆结算事业的通告》中提到，合乎道理确定异域就医人士在不同等级医疗机构的报销水准差异，引导参保人士有序就医。

　　异域就医报销的范畴是从住院，到平凡门诊，继而拓展到门诊慢特病，逐步来的。

　　例如，全中国一半统筹地域发动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五种门诊慢特病相干治疗费率跨省干脆结算试点。

　　华夏社科院经济探讨所公共经济学探讨室主任王震对《财经》记者剖析，糖尿病、高血压等，皆是各地对疾病断定准则规范且同一的，况且是全中国多数统筹区都已归入报销的病种。假如一种病种，各地断定准则不一样，各地归入的范畴不一样，此刻也不容易做到同一。

　　随着国度医保待遇清单的推进，同一编码和医保体系等，门诊慢特病费率跨省干脆结算也会渐渐同一，更多病种会归入进来。

　　关于王木而言，一次容易的买药，便是一次折腾。

　　王木发觉门诊异域报销唯有三甲医院可行。想开点药，在家门口的社区卫活力构就没法异域报销，只能去十几千米外的三甲医院。“还不错家里无慢病患者，否则挺折腾。”王木说。

　　家门口的基层社区医院、卫生所会不会成为跨地域医保结算下一种要打的“补丁”？

　　王震是扶持的，“此刻有大批的随迁老人，多是慢性病，须要到身边的医疗卫活力构去拿药等。”

　　干脆归入医保结算的网站中，难度在于消息化改装。日前曾经建了医保消息网站，各个医疗机构须要改装本人的端口，才能相互联通。

　　王震此前做过少许调研，发觉基层医疗机构改装端口至少须要七八万元，多的要十几万元。假如一种社区卫生效劳中心无甚么异域就医的患者，就无能源用钱做改装。

　　“以收定支、收支平衡”是华夏医保的准则，全部的医保指标皆是为了，钱从哪里来，钱怎样花出来？

　　如武汉医保局网络的一篇文章称，“2019年，华夏的人均人民总收入刚刚跨过1万美元。咱们所能接近的医疗技艺、治疗水准、可抉择的治疗方法和强盛国度相同。美国的人均医疗费率挨近1万美元，英国人均医疗费率要4000美元，以收入水准来看，假如期望得到差不多的待遇，咱们须要拿出收入中差不多大的一部分用于医疗支出。当公众关于全民医保的期待与筹资水准产生冲突时，华夏的医改又一次站在十字街口，价值、品质、便捷性，在这种医疗的不可能三角中，这次，咱们到底要作何取舍。”

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责任编辑：王婉莹