原标题：杨燕绥：县域医共体须紧密，医保付费要建体制丨燕话民生

　　鉴于高品质的临床数据实行健康绩效估价，将估价结果归入人首加权预算（高权重）和奖励体制。

　　紧密型医共体是地域医疗责任体系和效能体制的集合，像老百姓居家过日子（非是大医院给小医院帮忙），每一分钱都要用到最须要的位置。

　　2019年，国度卫健委在全中国发动紧密型县域医共体建造试点，确定山西、浙江2省，以及其它省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县；2021年，又增添新疆维吾尔自治区为试点省份。紧密型县域医共体以居民健康为中心，是指以县级医院为龙头，整合县、乡、村医疗卫生资源，实行法人处理、资源共享、责任共担的团体化运营治理形式，实现县龙头医院和基层医疗机构一同进行，适合利益相干人士闭环治理的原理。在海外，英国整合式社区医疗、美国保健责任组织的经历均声明了这种成果。反之，松散型医联体适用于专医专科联盟，须要经过焦点技艺、多方出资和概括估价构建可持续的运营体制。

　　2022年4月20日，国度卫健委基层卫生健康司发表《对于做好2022年紧密型县域医共体建造监测事业的通告》。紧密型县域医共体（包括紧密型市区医共体）是建立社区全专合一的根本保健效劳体制，扶持优生优育、居家养老；是建立医防合一的“一防、二控、三救治”疫情防控体制，走出周全封闭的困区，构建后疫情时期的国度处理体制的必需要求，理当作为各级政府的首要任务之一，聚集人工物力限期达成且持续进行。

　　以深圳市为例，在罗湖区医院团体、大鹏新区健康医疗团体等紧密型医共体，专科医生下基层的事业收入可行超出在上级医院的事业收入，小孩和老人的社区就诊率超越70%。流动人数可行低费用参与深圳市三档根本医疗保障，并实施家族医生首诊和团体内就医制度（20种大病除外）。社区医院和家族医生团队（含公卫医师）组织医务社工和防控功效小组映入居民楼、学校、机关、超市、车站等，做到了居民“共防”，医共体“紧控”，确诊病例转送“救治”。在疫情防控中做到了封闭期短、聚集移送少，危及寻常医疗的次生灾害最小化。

　　医保付费是个体制，支付每分钱都要与居民健康相关，保证实现健康华夏策略指标。2020年2月，中共中央、国务院《深化医疗保证制度改革的意见》提议“构建管用高效的医保支付体制”“探寻对紧密型医疗结合体实施总额付费”“增强监督考核”等详细请求。县域紧密型医共体总额付费是在住院病组分值（DRG/DIP）和门诊病组分值付费（APG）的根基上，掩盖签约医生团队（诊所）和社区医院的首诊、康复、慢性病治理等维护健康效劳，实行人首加权预算的总额付费，实施钱随人走（非强迫首诊的景象）、结余留用的医保支付政策。同一时间，鉴于高品质的临床数据（资源耗费和患者消息）实行健康绩效估价，将估价结果归入人首加权预算（高权重）和奖励体制。紧密型医共体医保总额付费体制建造须要具有如是五个要求：

　　一是紧密型医共体落在实处，不包括半紧密和假紧密的概况。各地卫健部门要把好关，全力扶持县域紧密型医共体建造（包括市区紧密型医共体），实施管办分离，提速消息共享平台建造。同一时间推行家族医生团队建造和签约效劳，降低异域就医和就医者流失的难题，为实施首诊制奠定根基，也为医保对家族医生签约效劳发展绩效考核与奖励奠定根基。各地医疗保证局要在对紧密型医共体会收达标后，再考量医保总额付费难题。

　　二是强化总额预算治理，实现医疗保障基金支出合乎道理分布。在地市统筹的根基上，构建市区和县域紧密型医共体总额预算和结算治理制度。预算总额包括按人首产生的住院和门诊病组费率、家族医生团队和社区医院慢性病治理、康复护理（非长久照护）等维护健康效劳的费率。 结算治理要考量预付款、结算周期、钱随人走（在紧密型医共体、统筹地域之外就医）等难题。

　　三是构建人首加权预算公式，幸免按人首拨款的做法。2003年，在SARS病毒疫情防控中，我们国家明白地意识到基层公共卫生和根本保健进行不足的危害性；2009年今后，依照新医改方案加大了对基层公共卫生和根本保健的支持。但源于缺乏体系体制保证，少许地域大型医院仍在虹吸基层的优质人工资源，一防二控三救治疫情防控体制缺乏体系体制的扶持，这将作用后疫情时期的经济社会进行形式。人首加权预算公式包括地域疾病谱、地域健康绩效、家族医生签约效劳绩效、往期医药费率（含住院、门诊、康复等）、地域经济进行水准、地域人数构造等要素及其权重，不但仅参考往期实质医药费率。

　　四是实行健康绩效估价与奖励。健康绩效估价是实行结果导向付费和价格付费的用具，理当归入人首加权预算，并所占较大权重；再加绩效奖励即对健康结果实行二次支付。它不同于过去的事业绩效评价和称心度估价。其最重要的特征如是：（1）是鉴于临床数据（采集实施病组分值付费两年以上的临床数据）和参保人临床情况评价医药医保资源配置和消耗概况的政策用具。可用于评价家族医生团队、紧密型医共体的事业绩效，甚而评价位置政府及其不同部门维护健康的事业绩效。为确保临床数据品质，理当在实施病组分值付费（DRG/DIP）一年以上的地域展开试点，总结经历后再一步步推广。

　　（2）依据健康绩效估价结果构建奖励体制，可行引导紧密型医共体构建“顶天治病救人，接治重症（提升CMI值）；立地维护健康（降低疾病）”的进行战略和绩效治理形式，实现结余留用、绩效奖励的医疗保障基金运用形式。

　　（3）引导医保支付从以治病为中心向以维护健康为中心转变，实现根本医疗保障基金支出在医疗中心、三级医院和社区医院之中的合乎道理分布。

　　五是医保常识库和智能监控体制镶嵌紧密型医共体。县国民医院、中医院等均为医保定点效劳机构。医保可行鉴于市区和县域紧密型医共体的消息体系，以常识库、准则库为依靠，对各样看管对象在各式情景下运用医疗保障基金的情形发展全过程监控。制订紧密医共体运用医保基金治理法子和监督法子，保证紧密型医共体依照相干划定运用医保资金，幸免显露龙头医院过多占用医保资金、对社区医院和家族医生效劳绩效奖励不到位等难题。

　　最终，为了提速县域紧密型医共体建造，在实行健康绩效估价有难题的地域，本地医保部门可行和卫健部门协同采用如是举措：（1）制订总额预算和结算治理法子。

　　（2）人首预算加入地域年龄构造、疾病谱、签约效劳概况，有要求的在实行健康绩效估价后镶嵌这种参数。

　　（3）从家族医生团队续约年限和代际签约小额奖励做起。医保基金支付家族医生效劳是势必趋向，如何支付是个挑战。医保基金理当用于补偿效劳和奖励绩效，却非家族医生签约的行政费率。提议医保基金“花小钱、办大事”，对家族医生支付续约奖励（从签约第2年最初支付，在第3、4、5年实行累进增添支付额）和一种家族多代人共签奖励，这有益于理解家族遗传要素、提升医从性、改进家族生活习惯，推进家族参加根本保健治理，得到慢性病治理的良好成果。该项奖励可行由紧密型医共体转付或许由医疗保障经办机构干脆支付（有益于智能监控和整合消息平台）。

　　（4）构建地域卫健和医保通用的家族医生签约效劳和临床健康绩效统算体系和数据库，半年后最初实行健康绩效估价，可行从简单化版估价到准则版估价。经过健康绩效估价改善人首加权预算制度，在地市统筹下的地域紧密型医共体之中，以维护健康为中心构建竞争体制。

　　（作者供职于清华大学医院治理探讨院）

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责任编辑：宋源珺