全中国同一的医保消息平台已周全建成，实现了国度、省、市、县四级医保消息互联互通、数据有序共享，实现了医保与多部门和医疗机构、药店等单位的消息共享。本年2月份，国度医疗保证局发表《对于进一步深化推行医保消息化准则化事业的通告》准确，要周全深化医保消息平台利用。本期邀请行家围绕相干难题发展研讨。

　　主办人 本报理论部主任、探讨员 徐向梅

　　同一的医保消息平台周全建成

　　主办人：全中国同一的医保消息平台最重要的功效及意义是甚么？

　　王文君（国度医疗保证局规划财务和法则司司长）：党的十八大以来，我们国家用较短时间构建起全球第一大的全民根本医疗保证网。从2012年到2021年，全中国根本医疗保障参保人口增添到13.6亿人、参保率稳固在95%以上，职工医保、居民医保政策范畴内住院费率支付比重区别为80%和70%左右，医保基金年收支均超2万亿元、惠及群众就医超40亿人次。回顾这十年，咱们的保证掩盖范畴更广、保证效能更高，助力成功打赢脱贫攻坚战，有用发挥了医保在重要疫情中的保证效用，全力扶持新冠病毒疫苗及接种费率保证，愈加精确高效。

　　医疗保证作为民生保证的要紧构成部分，与国民寿命健康、医药卫生工作进行、经济社会稳固紧密相干，尤其须要发挥消息化效用，支撑和引领医保处理与效劳，推进医保效劳数字化转行，提供更为精确的公共效劳，推行医保处理体制和处理能力现代化，为医保高品质进行赋能助力。详细来看，建造全中国同一的医保消息平台最重要的有四个须要。

　　一是制度规范同一的须要。我们国家医保制度开始由位置试点最初，通过20好几年改革进行，日前正好一步步走势规范同一。国度医保局在2018年5月成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价值治理和药品招采等区别由不同部门发展治理，相干消息体系也由各地、各部门自行建造，营业编码不同一，数据不互认，消息体系碎片化惨重，不利于政策规范同一。况且原有各部门的消息体系是依据本身职能营业开发的，体系耦合度高，数据资源和利用体系没有办法容易拆开和剥离运用。

　　二是提高医保效劳水准的须要。医保干脆面向13.6亿参保群众，旧的消息体系消息不互通、数据不互认，干脆作用结算效能，导致群众办事“多头跑、反复跑”“网上不行办、异域不行办”“办事难、办事慢、办事繁”，亟需强化硬件支撑，提高效劳功效，让群众分享消息化、数字化进行的红利。

　　三是提高治理水准的须要。医保历来是“三分政策、七分治理”，守护好群众“看病钱”“救命钱”，须要持续在精细治理上发力。源于数据准则不同一、消息不互通等，往日医保基金运转中的“跑冒滴漏”不容忽视。唯有建造全中国同一的平台，聚集治理，才能不停提升数据品质，实现向治理要效益。

　　四是协同推行三医联动改革的须要。当前，医改良入深水区，每一项改革皆是利益关连的深度调度。卫生经济学理论以为，医疗效劳市场第一大的特色是消息不对称。依靠消息化建造，更好联动起医保、医疗、医药各利益相干方，有助于解决各方的消息不对称，对公立医院改革、支付形式改革、药品价值改革、医疗效劳价值改革等难点范畴造成倒逼体制，发挥引导效用，更好推进三医联动。

　　全中国同一的医保消息平台建造最重要的经验了两个阶段：一是论证发动阶段。2019年3月，《医疗保证消息平台建造工程初步设置方案》获批，标记着平台前期准备事业根本完毕。二是平台建造阶段。截止本年3月底，国度医保消息平台已在全中国31个省（区、市）和新疆制造建造兵团上线。这标记着，历时2年11个月，全中国同一的医保消息平台周全建成，接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，掩盖全中国13.6亿参保人，日均结算1800万人次。

　　新平台涵盖公共效劳、经办治理、智能监控、宏观决策四大类医保营业，详细设置了异域就医结算、支付治理、价值招采、基金看管、根基消息与利用支撑等14个子体系，实现了准则全中国同一、数据两级聚集、平台分级部署、网站周全掩盖、体系平安可控，实现了国度、省、市、县四级医保消息互联互通、数据有序共享，医保与多部门及医疗机构、药店等单位的消息共享，为实时结算、经办效劳、异域就医、待遇制订、清单规范、乡下振兴、目录调度、支付改革、定点治理、药耗招采、价值治理、基金看管、里面操控、统算剖析等医保营业提供了强有力的支撑和引领。

　　从当前运转概况来看，新平台住院结算平均响应时间约为0.8秒，比旧体系功能平均提高3倍至5倍。一方面，医保数据归集处理利用迈上新台阶。日前已达成26个省（区、市）和新疆制造建造兵团2019年以来的历史数据上传，累计归集数据约5621亿条，脏数据率由初期的25%下调到日前的14%。医保大数据一步步造成并探寻利用，将有用提高医保处理能力。另一方面，“互联网+医保效劳”也取得新突破。医保电子凭证激活累计超越12.3亿使用者，医保效劳网厅和APP实名使用者超越2.3亿个。实现与全中国一体化政务效劳平台互通，周全达成政务效劳事项“跨省通办”任务，医保消息体系高效同一的时期曾经到来。

　　医保消息化准则化取得路程碑式突破，但要实现终归指标，还需在深化平台利用、准则周全利用和情景丰富利用等方面，尽力缩小过渡期、磨合期，塑造同一、高效、兼容、便利、平安的医保消息平台，解放消息化准则化建造红利，为医保工作高品质进行赋能助力。

　　方便异域就医 有用下降药价

　　主办人：全中国同一的医保消息平台利用后，将给群众就医带来哪些便捷？

　　陈秋霖（华夏社会科学院健康业进行探讨中心副主任）：让“数据多跑路、百姓少跑腿”，不停提高公共效劳均等化、普惠化、便利化水准，是消息革命时期改进医疗保证等民生事业的势必请求。特别是在后疫情时期，党中央高度重视新一代消息技艺在医药卫生范畴的利用，推进重塑医疗卫生治理和效劳形式。同一的医保消息平台是提升医保治理和效劳效能的须要，也是推进根本医疗保证公平性的须要，是医疗保证坚持以人为本、实现处理现代化和高品质进行的要害支撑。

　　全中国同一的医保消息平台历时2年11个月建成运转，实现了医保与定点医疗机构、定点药店以及相干部门的消息共享，实现了“三个同一”和“四级联通”。平台利用后，至少可行发挥之下几方面效用。

　　第一，方便群众，有益于患者更方便看病就医，提升称心度。高效便利地获取医疗卫生效劳，是患者的最重要的诉求之一。考查发觉，就诊和报销等过程的便利性是作用患者称心度的要紧方面。平台利用后，其便民的最直观表现是看病就医可干脆运用医保电子凭证，没再须要带上医保卡、社保卡等实体卡，况且可行经过电话APP直连医保体系得到相干效劳。开通搬动支付后，患者可干脆运用电话发展支付。更要紧的是，方便异域就医报销，特别是推进了跨省异域就医报销。

　　第二，降费增效，有益于减少患者压力，提升医保基金运用效能。例如药品收购价值消息互联互通后，可在全中国范畴内实现比价，进一步提升药品价值联动的成果。近些年，为了合乎道理操控医疗卫生费率、有用下降药品价值，药品收购制度不停改革改善，国度展开组织药品聚集收购事业。对未归入国度组织聚集收购和运用范畴的药品，各地也在发展相应改革，普及实施药品招标价值联动体制。在同一的医保消息平台建成前，最重要的是经过函询附近省市价值的形式获取价值消息。平台建成后，价值消息同一，可干脆对照全中国历史消息，获取最便宜，进一步节省药品费率。值得一提的是，药品耗材编码规范同一后，可有用幸免老药新做规避招标收购减价的概况。从前编码不同一，假如某个药品被减价，厂商仍可经过更换名称、规格型号等形式包装成新产物，再定一种新价值，从而规避被减价。现在编码同一后，药品和耗材均是一种产物名称，唯有一种编码，有益于幸免以上难题产生。

　　第三，推进公平，推进各地医保待遇愈加均衡。根本医疗保障是我们国家多档次医疗保证体制的主体，所以公平性为主导准则。日前我们国家根本医保基金仍是位置统筹，尽管统筹等级已从县级渐渐提高到地市级或省级，但在长久医疗方面，源于各地资金筹措能力不同，导致医保政策地域间差异较大，医保待遇不均衡难题较为突出。平台建成后，各地医保待遇政策以参数化方式在体系上显现，消息愈加透明，便于后台发展监测，并推进位置自咱改良，继而推进各地医保待遇均等化，发挥医保保根本、保公平的效用。

　　值得关心的是，在医保消息平台同一、数据互联互通后，对消息平安保证的请求也更高，这是平台利用后面对的势必挑战。平台同一不过提供了技艺根基，而要发挥更要紧的效用，还需周全深化利用，进一步重塑医保效劳价格，确实让“数据多跑路、群众少跑腿”，实现数字处理。

　　守护好民众“看病钱”“救命钱”

　　主办人：当前医保基金运用情况如何，平台利用后将对增强医保基金看管发挥怎么效用？

　　仇雨临（华夏国民大学华夏社会保证探讨中心教授）：据《2021年全中国医疗保证工作进行统算公报》，当前我们国家医保基金收入显著超出支出，全体运转安稳。2021年，全中国职工医保基金（含生育保障）收入19007.52亿元，支出14751.82亿元，区别比上年增添20.8%、14.6%。居民医保基金收入9724.48亿元，支出9296.37亿元，区别比上年增添6.7%、13.9%。

　　我们国家医保基金体量大，累计结余在持续增添。2021年，职工医保统筹基金（含生育保障）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保障）17685.74亿元。居民医保基金当期结存428.10亿元，累计结存6716.58亿元。

　　根本医保基金全体运转安稳，基金体量较大，但老龄化、医药技艺提升和疾病谱改变等难题，加之外部要素作用，增添了基金收支不确定性。我们国家医保最重要的是地市级统筹，各地进行不平衡难题突出，有的地域医保基金结余较多，而有些地域基金当期收不抵支，形成基金运用“苦乐不均”。另外，受医药卫生体制和医保制度自身在筹资体制、支付体制、看管体制等方面作用，医保基金也面对支出风险。因而，保证医保基金平安和可持续，对医保制度健康进行具备要紧意义。

　　医保基金是国民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金平安，持续加大医保基金看管力度，但欺诈骗保案件屡看不鲜。国度医保局数据显现，2018年到2021年，全中国医保部门共审查定点医药机构超240万家次，料理近115万家次，曝光典范案例12万件，全中国累计追回医保基金583亿元。

　　依靠全中国同一的医保消息平台，特别设置了智能看管子体系，精确打击大处方、滥用药、违纪骗保等举止，守好群众“救命钱”。此举，为基金看管提供了可靠的消息根基和技艺支撑，大大提高了看管效能和看管品质，将对维护医保基金平安发挥要紧效用。

　　第一，实现对数据资源的有用整合，有助于全体上把握医保基金运转概况，为基金看管缔造有益要求。医保基金涉及医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保人等多主体，数量巨大、治理繁杂。平台利用后，对全部零散的数据发展高效整合，经过增强数据发掘，提高数据效劳能力，改进了过去各地域消息扩散、碎片化状况，有益于宏观把握医保基金运转概况，并发展高效看管与调整。

　　第二，改良看管进程，提高看管效能，有益于实现对医保基金全角度、全进程、全周期看管。应用大数据，可对医疗机构发展历史、地域对照剖析，迅速寻到反常值。同一时间，各主体违纪操作的隐秘性也大幅下降。另外，经过数字技艺的充分使用，实现了对医保基金实时、动态研判，不但能干脆筛查反常概况，况且快速定位并精确剖析，有用提高了事业效能，进一步推进医保消息化准则化进行，周全深化医保消息平台利用，从而筑牢网站和数据平安防线。

　　第三，助力医保基金精细化治理，提高基金结算效劳能力，为事后看管和查验提供有用根据。经过构建一体化消息平台，参保患者结算的费率和相干数据均可借助网上资源和体积发展存储。与此同一时间，该形式也实现了医疗效劳等数据线上登记，为日后迅速便利明确调取相干数据奠定了根基，进一步提高治理的精细水平。另外，为提高异域就医干脆结算效劳，国度医保局还发表了相应的接口规范和同一的技艺准则，同步构建了体系报错消息迅速响应体制和错误难题销号体制，确实解决了群众在跨省异域就医干脆结算效劳中的“急难愁盼”难题。

　　建立更平安的医保网站效劳体制

　　主办人：下一步如何致力，筑牢网站和数据平安防线、推进医保效劳数字化转行，为医保高品质进行赋能助力？

　　赵睿斌（国度消息中心顶级工程师）：全中国同一的医保消息平台周全建成，意指着医保消息化准则化取得路程碑式突破，并将映入周全落地利用阶段。

　　平台具有13.6亿参保人根基消息，并库存了许多医疗机构、药品消息、私人就医消息等，中央、省、市、县纵向打通，具有跨省就医、跨省结算功效，因而，该平台成为国家内部要紧的要害消息根基设备之一。

　　当前我们国家医保网站平安保证建造还处于进行阶段，在能人队伍培育、不业余能力使用等方面存留不足。平台作为焦点要害消息根基设备，要高品质地达成医保改革任务，亟需在全中国一体化联动根基上，坚持推行医保“放管服”改革，以人性化为导向、法治化为保证、准则化为根基、消息化为支撑、平安化为焦点，建立愈加科学的消息化、数字化医疗网站平安保证公共效劳体制。在维持平台平常安稳运转的根基上，进一步深化与提高网站平安防护能力。

　　第一，强化网站平安法实行，提高运维平安能力建造。全中国同一的医保消息平台建成，是改良群众异域医保就医、解决老年人使用智能技艺难题的要紧措施，其网站平安、数据平安要以网站平安法、数据平安法、私人消息庇护法、《要害消息根基设备平安庇护条例》等为根基，构建掩盖全域（中央、省、市、县）的网站平安防护规范。以“十四五”规划和2035年远景指标纲要提议的“构建健全要害消息根基设备庇护体制，提高平安防护和维护政治平安能力”为指标，加速建立贯通根基网站、数据中心、云平台、数据和利用等一体协同的全中国同一医保消息平台网站平安防护体制。构建改善网站平安绩效估价体制和准则，提高网站平安运维治理水准和应急处置能力，有用支撑全中国同一的医保消息平台平安安稳高效运转。

　　第二，推进数据平安法落地，加强数据平安能力支撑。各级医保部门要强化网站和数据平安组织领导，压实平安责任，构建健全网站和数据平安庇护规章制度。增强对各级医保平台建立同一的数据平安全寿命周期防护体制，并实行要点庇护。增强网站平安全域智能提前警告能力建造，实时监测体系运转概况，提高平安威胁消息汇集和研判能力，改善全域同一的网站和数据平安防护消息共享以及通报提前警告。

　　第三，增强要害消息根基庇护，深化要害根基设备全体防御能力。增强要害焦点技艺利用，深入落实全体国度平安观，压实各方责任，持续推行平安制度体制建造。深化焦点技艺利用，包括大数据、区块链、国密算法和人力智能等，改良事业过程运行，定期展开平安审查，构建长效防御体制，保证医保消息体系平安稳固运转。

　　第四，牢固私人消息庇护根基，持续加大投入力度。在贯彻私人消息庇护法的根基上，探寻私人消息庇护焦点技艺利用，一步步提高自助国产化率，构建自助软硬件利用清单库，有用应对勒索病毒进击。增强平安队伍建造和技艺能力提高，定期展开医保数据平安审查，以压实延续整改成基本目的，造成良好示范效应，力争实现展开一次审查、掌握一个方法、解决一类难题，确实维护医保网站与数据平安，防止医保消息平台在终端显露祸患。针对数据平安要点焦点体系，有组织、有目的、有秩序地发展网站平安攻防演练，提高数据平安应急响应能力。构建各级网站平安防护团队，增添演习的多情景利用，一步步提高策略与战术团队全体应对能力。

　　（经济日报）

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责任编辑：宋源珺