来自:华夏新闻周刊 作者:杜玮
29岁的李倩躺在牙科治疗椅上,脸多数被蒙住,只剩嘴和鼻子露在外面。局部麻醉后,医生用尖刀片划开她的牙龈,使牙槽骨暴露出去,紧继续用种植电话,搭配不同直径的钻针,在其牙槽骨上打孔。机器转速为800转/分,钻针直径一步步扩大。一旁用具箱里,数十个直径不同的钻针在静静待命,等候调遣。打好孔后,医生再用种植电话将一颗直径4.5mm、长度11mm的“人力牙根”用钻针推入,种到李倩的牙槽骨上。全个进程看上去,和木匠往窗框上钉一颗钉子类似。
种植体呈中空圆柱体构造,中间再严丝合缝拧上封闭螺丝。医生将牙龈盖上,缝合,待骨细胞爬到种植体上,二者联合。这是3月下旬,在首都医科大学附属北京同仁医院亦庄院区的一场种植牙手术。三个月后,医生将封闭螺丝拆掉,换上愈合基台,使牙龈成形。再一种月后,安装修缮基台,在上面加装牙冠,至此,一颗牙才算“种”成。
从2012年到 2019 年,国家内部种植牙数量由18万颗增添到约为312 万颗,复合增添率达到 49.95%。中日友好医院是国家内部概括性医院中每年种牙数量最多的医疗机构。在该院口腔医学中心主任徐宝华感官里,2004年,医院一年才种了30多颗牙齿,到2019年,种植数量已超越3000颗,增添了100倍。有证券机构测算,国家内部种植牙市场范围有望达到1500亿元至3000亿元。
李倩这一次种一颗牙要消费近两万元,这让她清楚了“种一口牙等于买一台宝马”“一口牙换县城一套房”所言非虚。术前根基费率在3000元左右,3月这场手术总费率9000元左右,以后再组装全瓷牙冠,按照国产或进口的差别,全体收费7000元至9000元不等。
种牙为何那么贵?咱们离“种牙自由”另有多远?在这点疑问的后面,本来还隐藏了一种基本难题:咱们真的须要走到种牙这一步吗?
种牙为什么那么贵?
缺牙后,牙齿的修缮形式最重要的有三种:种植牙、装固定义齿,以及戴运动义齿即假牙。假牙会有一个异物感。装固定义齿要经过借助相邻牙的搭桥形式,会磨擦损耗两边的健康牙。种植牙作为一个替代形式,可得到与天然牙功效、构造及美观成果相似的修缮成果,被称为“人类的第三副牙齿”。
李倩听从医生提议,抉择的是中高端种植牙套餐,种植体是瑞典的高端品牌Astra。种植牙根本耗材分为三部分:种植体、基台和牙冠。前两者配套运用,由原装厂生产,牙冠则由此外厂商个性化定制。除了Astra,瑞士士卓曼、瑞典诺保科皆是种植体界的“顶流”。在北京这样的一线都市,公立医院多会采用进口一线品牌种植体,种一颗牙大都要消费15000元至20000元。
私立中高档口腔连锁机构,如瑞尔齿科等,种一颗牙要消费3万元以上。韩系品牌相比知名的如奥齿泰等,隶属“二线明星”,少许民营口腔机构会采用,种一颗牙消费在万元之下,更廉价的可能只要四五千元。国家内部二三四线都市,多是韩系品牌的天下。依据国海证券研报,2020年,韩系品牌在国家内部种植牙市场份额占比58%。国产物牌许多在2010年首尾起步,迄今20家公司,在市场上的份额约为6.8%。
种植牙技艺起由于瑞典。1965年,被称为“现代种植牙之父”的解剖学教授佩尔·布伦马克实行了全世界首例口腔种植牙手术。1981年,他又与诺贝尔奖基金会麾下的博福斯企业一同成立了诺保科企业。另一种知名品牌士卓曼,在1980 年与世界口腔种植学会(IT)构建了合作关连。今后士卓曼的种植体系被称为 ITI 种植体系。
首都医科大学附属同仁医院口腔科主任、北京市牙周不业余委员会副主任委员林江对《华夏新闻周刊》说,种植体根本资料为纯钛或钛合金,其“入驻”口腔的身型要根据患者牙槽骨的宽度、厚度等来打算。钛材质一方面看重的是其机械强度,另一方面要追求与骨头的生物相容性。要在这二者间找一种平衡点。林江剖析说,与中低端品牌比较,欧美系少许高档植体能以更小直径、更短长度实现相同的机械强度,手术能以愈加微创形式发展。此外,没有问题种植体经过外表料理工艺,例如酸蚀喷砂,添加亲水性涂层等,能更快地与骨联合在一同。
依据国海证券研报的数据,国产、韩系及士卓曼种植体在口腔医院的进货价区别为400~600元、500~800元、1800~2300元。多位口腔科医生向《华夏新闻周刊》确认,光是种植体的“出场费”根本在这一价位水准。除了种植体,一套种植体制统还包括愈合基台、修缮基台,以及将口腔内咬合概况转嫁到口腔外的转嫁杆、替代体、印模柱,用来协助制作牙冠。在林江所在医院,一线进口品牌,一种基台1000多元。一套种植体制统,总的算下去,“身价”四五千元至七八千元。
另全家知名三甲医院口腔科医生对《华夏新闻周刊》说,在公立医院,种植牙价值高的一种要紧原因,由于一条不成文的划定:种植体制统和牙冠的收费通常要操控在种植牙总费率的三成左右,即要操控本钱率,不然会作用医院的绩效考核。这意指着,假如种植牙的资料本钱是5000元,总收费就不会低于15000元。在医院的种牙总费率中,还包括1000多元的手术费、护士人工、设施费率以及医院运营治理本钱等。通常民营医院或诊所,无本钱率的硬性划定,再加上进货更灵活,手续比公立医院少等要素,种牙会廉价少许。
在林江看来,价值差异除了表现加工本钱,更多是专利、技艺的研发价格,“加工本钱不会太高”。一线都市公立医院,之是以偏爱高档种植体,最要紧原因还在于这点品牌历史悠久,有大批临床病例的文件数据扶持,产物丰富,让人的感受更可靠。以士卓曼为例,其官方材料推荐:全球范畴内,已有1500万颗种植体植入患者口中。每年,有一百多份通过同行评审的出版物认证其产物的功能。“对 600 多名患者的长久探讨证实,咱们的种植体制统在 10 年内的存活率为 97%~99%。”韩国的奥齿泰也积累了80万例临床有用数据。比较以下,国产物牌源于出道晚,产物到市场也没几年,相干探讨数据十分少。
医生常常会有一个不想试错的心思,不敢贸然运用无充分循证医学证据的产物。“本来咱们也很想多抉择少许国产种植体,扶持民族品牌。但假如因其品质不可靠,种植不成功了,算咱医生的事,仍是植体自身品质的事?”徐宝华说。
国家内部全家口腔诊所的创始人也显示,抉择一款种植体看重其往日,还要看其未来,即品牌的稳固性和可预期性。“未来五年或十年,这家国产种植体的牌子能否存留,即使存留,假如要更换某一配件,能否还能找获得相应的型号?”但这也形成一个死局:国产物牌因其市场接纳度低,用量少,更难有大批的临床数据。
只是,海外品牌实验数据的得出,也多与公司本身有着利益关连。世界权威循证医学组织Cochrane2014年发表了一篇综述汇报,归入27项随机对比试验(RCT),相比了38种不同钛纯度、形状和外表特性的3230 颗种植体。汇报中这样写道:试验由种植体系造商赞助,是一种潜在的偏倚要素。27项试验中,有15项由商业赞助,占比58%。这可能会带来偏颇。但假如无商业资助,这点探讨可能不会发展。这方面不容易客观评价。
种牙就像种树一样,土地肥沃时,种甚么都长,但当土壤贫瘠,要先培土。林江说,要依据患者骨量概况,打算能否先须要植骨,再发展同期或许延期的种植体植入手术。骨粉制造江湖的“武林盟主”是瑞士盖氏团体,在国家内部口腔修缮资料范畴占70%左右市场份额。盖氏骨粉取自牛骨,0.25克的价值1000元,0.5克近2000元,是国产骨粉价值的2~3倍。在林江看来,日前,国产骨粉加工工艺和品质以及远期临床治疗成果都尚逊色于进口产物。植骨后,还要添加屏障膜,即呵护成骨细胞领先生长的骨膜。盖氏骨膜依据尺寸不同,价值也在一两千元不等。据国海证券研报,像骨膜这样的生物医用料料产物毛利率可达90%。
种植牙价值能降到多少?
2021年8月,浙江省宁波市医保局发放了用医保历年账户支付种植牙方案的征求意见稿,激发热议。征求意见稿提议,宁波医保局拟构建一种种植牙品牌目录,归入目录内品牌,可行经过私人医保历年账户支付,不然,不予支付。详细来讲,假如种一颗国产物牌牙,收费准则为总计3000元,进口牙每颗3500元。此中,国产物牌种植体、基台、牙冠等耗材在内,共计1000元,进口品牌种植牙的耗材收费1500元;医疗效劳费同一限定在2000元。本年1月11日起,这样的惠民种牙在宁波413家口腔医疗机构中的400家正规实施,此中约有85%是民营医疗机构。到3月下旬,已有近千颗种植牙以这样的“福利价”种在了宁波市民的口腔中。
高文辉是宁波市医保局医药价值和招标收购处处长。他对《华夏新闻周刊》说,这一次宁波共归入了14个种植牙品牌,国产和进口品牌各7个。前者包括江苏创英、ZDI、佛山安齿生物等,后者有沃兰、DIO、Hg、登特司等5个韩国品牌,以及西班牙和以色列的各一种品牌。
高文辉说,面临公众种不起牙的呼声,昨年7月,本地医保局就开展调研,发觉耗材只占到了本地医疗机构种植牙全体收费准则的15%~20%,医疗效劳费存留虚高成分。方案实行首尾,公司供应医院种植体、基台的价值相差适中。“国产物牌二者的本钱总计就在800元左右,韩系在800元至1000元”。往日,如采用韩系品牌,种一颗牙的收费在八九千元,减价后,公司仍有益可图。
宁波市2021年的种牙数量为12万颗左右,略超出全中国其它都市水准。
但新政实行的阻力相当大,最重要的由于医疗产业,由于这会“干脆作用医生的收入”。实是上,在这样限价政策下,少许欧美系高档品牌因没有办法接纳价值,不想入伙。一款瑞士的高档品牌虽乐意加入,但受制于医院负担,被拒之于目录之外。高文辉说,“有的医疗机构会讲,假如这样的高档品牌进来,咱就不用这一品牌了”。再者,高档品牌在宁波的“自降身价”也可能会产生连锁效应,打乱全中国种植牙市场的价值体制。
为调动本地公司和医疗机构踊跃性,高文辉说,“例如说,全家定点医疗机构,咱给你一年的医保总额是100万元,假如老百姓种目录内品牌的种植牙,发生格外20万元费率,医保会此外支付”。
采用更廉价的种植体,种牙的品质是否获得确保?高文辉说,归入目录内的国产物牌原资料和海外品牌没甚么差别,涂层也从海外进口。从咀嚼和美观功效来说,产物是适合请求的。安泰科技股份局限企业经理范德增对《华夏新闻周刊》说,种植体在国家内部隶属最顶级别的三类植入性医疗器械。不论是进口仍是国产种植体,平安正经的产物,都要通过国度药监局注册。到市场首尾要通过严刻审查、治理和监督。
徐宝华游览过欧美系高档种植体的工厂,在他的感官中,其车床的加工工艺能达得手表零件的生产精度。而国家内部多数种植牙制造厂商的历史不足十年,其加工品质短期内难以达到这一水准。“有的价值十分廉价的国产物牌,车床加工精度差,种植体制造品质不可靠,而咱们每年种植牙手术量相当大,很担忧不成功病例增添,是以咱们不敢运用”。
一名口腔科医生例如,国家内部某家模仿士卓曼的种植体品牌全体上模仿士卓曼,但从基台和种植体间咬合度等方面临比,二者依旧有差别。假如咬合晃动,就简单让细菌入侵。假如机械构造的稳固性不强,还会使种植体松动。
对不同品牌和类型的种植体,林江常打的比方是,从根本功效来讲,奔驰、宝马和桑塔纳、捷达全能满足根本外出请求,但终极工艺方面,他们之中另有较大差距。值得注意的是,在映入集采时,国产仿制药要经过国度药监局的绝对性评价,但医用耗材没有此请求。
林江以为,在患者牙槽骨等要求较好,身体无其它反常的概况下,短期来看,采用市面子上认可度较高的韩国或国产植体应当不会出甚么难题,但更长期成果怎么,其实不好说,得看科学数据的扶持。不同人群要依据私人身体及经济概况抉择不同种植体。当“土壤“要求不好时,就会对“种子”等方面提议更高请求。往后,应组织独立第三方对运用国产物牌的病例展开更长久随访,估价品质,这样医生和患者才能用得放心。
昨年11月,四川省药械招标收购效劳中心推出通知,展开口腔医用耗材的消息采集事业,吹响了种植牙集采事业的号角。今后,浙江、宁夏、山西、江苏等多地跟踪。本年2月11日,国度医保证局副局长陈金甫在国务院政策吹风会上显示,种植牙集采从昨年初就最初部署,由四川组织省际联盟。
本年两会时期,全中国政协委员、北京大学口腔医院口腔种植科教授林野在接纳媒体采访时称,需明确解读种植牙集采。种植牙归入集采势必会提升资金运用效益,下降本钱。但我们国家种植牙归入医保尚需时间。另外,业内人员还指明,国家内部民营口腔机构数量占比近七成的特色,也使医保和集采面对实质操作上的难题。
牙医缺乏和野蛮生长
范德增说,由于国产种植体技艺积累薄弱,相应地就愈加依赖医生的临床技艺和经历。但实是上,华夏口腔医生和居民比仅为欧美强盛国度的1/5,技艺过硬的口腔种植医生缺口大,且分布不均衡。这让得口腔种植成为一项高附带值的效劳。
依据《华夏卫生健康统算年鉴2020》,华夏共19.5万名口腔执业医师,口腔医疗机构11万家,“庙多僧少”。2020年,欧洲强盛国度每百万人中约有810名牙医,美国约有608名。北京以每百万人具有405名口腔医生高居国家内部各大都市首位。平均下去,华夏每百万人中牙医人口唯有175人。截止2018年,国家内部具有种植牙资格的牙医又仅为总数的11%。而业界应对牙医人手不足的法子是“周转存在数量”——在民营口腔医疗机构,经常可行见到公立医院医生每周固定时间出诊。
牙医不足的基本原因,在于过往差不多长一段时间内,国家内部关于口腔医学的不重视。“华夏重视口腔健康也是近10年的事。”徐宝华说。
高学历能人长久供给不足概况下,大批中专生、大专生映入口腔种植产业。根据《华夏卫生健康统算年鉴2020》,截止2019年,国家内部口腔执业医师中,大、中专及之下学历占比近一半,探讨生学历仅占12.1%。
2013年,原国度卫计委发放《口腔种植技艺治理规范》,提议通过口腔种植学接着教导累计学分40分以上,或在国内外教导机构接纳口腔种植学培训和学习满3个月,并得到结业文凭,就可展开口腔种植。在这一政策背景下,大批大、中专毕业生参与了数个三五天的培训班后,都加入到种牙大军。国家内部不少种植医生的不业余技巧也因此习得,“但实质水准是不够的。”徐宝华说。
徐宝华是正畸医生出身。在他看来,种牙尽管无那末难,但也无看起来那末简单。为了学习种牙技艺,他曾在美国宾夕法尼亚大学体系学习三个月。林江则显示,“仅仅将牙种进入,非是不容易的一件事宜。可是术前正确的诊疗设置、适应症的抉择、术中的微创举措以及术后的定期护理,终归能够让种植牙长期地运用下来,这才是基本,是有难度的。”
种植牙手术有其适应症,手术前患者要发展详尽审查。例如,牙周病患者要先对牙周体系性治疗,治疗周期短则一种月,长则需半年至一年,不然种植体依旧有可能脱落。不少民营口腔医疗机构对患者不治疗,干脆把牙拔掉,发展种植,这也是民营医疗机构种牙不成功率高的要紧原因。
平常一颗牙拔掉后,要待三五个月骨头愈合好后,再展开种植。时下,各大门店公布一个即刻种植,即拔完牙后,当下就种。这本来更适用前牙区,出于美观须要。现在,这一操作也向后牙区发起“攻势”,同样有可能激发脱落。北京尚品口腔院长朱耿辉对《华夏新闻周刊》说,即刻种植的理想要求包括牙齿不过由于外伤缺损,骨质丰厚,牙齿咬合不会发生特别大的外力,口腔卫生情况良好。
北京启典口腔创始人苏建宏说,市面子上宣称的几千元的口腔种植常常不过引客导流的伎俩,进店后,患者的终归花费平均下去可能都不下万元。有的本来不要植骨的患者,却被请求植骨。有患者被告知植骨,“但手术时眼睛都被蒙着,植没植骨你还不晓得。”
李倩小时刻由于喜爱吃甜食,有了虫牙,以后牙冠慢慢降低。这几年,牙周又时常感觉疼。三四年前,她去过一次社区医院。医生开了消炎药,仅叮嘱她可能要补牙或种牙,但没说起要关心口腔卫生的难题。
口腔自身是一种全科。在海外,口腔治疗考究全体、全寿命周期概念。林江说,在海外看牙医,起首口腔全科医生给患者一种周全审查,再把患者分诊到各专科医生。在华夏,许多三甲医院受限于专科化进行思路,各专科“各司其职”,对其它专科范畴少有问津。国家内部种植牙有专门种植科,在欧美国度,70%种植牙手术由牙周病专科医生下来做,20%由修缮科医生下来做,10%由外科医生达成。
日前国家内部许多数院校,仍将口腔种植当作一种专门的学科。徐宝华说,这与种植牙技艺在国家内部外处于不同进行阶段相关。在强盛国度,随着口腔种植技艺的老练化、准则化和数字化,口腔种植专科已演变为一个日渐普遍的口腔临床技艺,口腔外科医生、全科口腔医生、牙周科医生、口腔修缮科医生,通过体系的接着教导培训,都可行展开种植牙手术。
比较20年前,龋齿是国人失牙的最重要的原因,现在牙周病成为成年人失牙首要原因。林江是北京市牙周不业余委员会副主任委员,在他最近一次参加的北京市牙周诊疗人工资源考查中,1255 名牙周不业余从业人士中仅 13.0% 为牙周专科医师。2006年,美国纽约州每10万人有 3.4 名牙周专科医师,比较以下,北京市这一比重为每10万人仅有0.8名牙周专科医师。
林江发觉,平常体检中,口腔科医生对牙周病的认识还不到位,“一是意识不到,二是缺乏专门的审查器械和技艺,不过叮嘱患者要年年洗牙”。林江等在加大对全科医生牙周常识的教导,“但真实做口腔审查的时刻,拿起牙周探针的医生仍是很少的”。
“种牙非是必需的”
李倩出生在河南农村。她记得三四年前,当牙周特别感性、肿痛时,她的解决方案便是买消炎药。吃完后,成果挺好,就没再当回事。隔一段时间,炎症又会来回,她也很少去看医生,几年下去,“治标不治本”。
直到昨年,牙周频繁发炎,作用到她的生活。去看医生时,医生提议其拔牙。在拔牙前,昨年1月,李倩达成了人生首次洗牙。
林江感官中,往日20年间, 60岁以上老年人种牙人口在增多,中青年保持安稳增添。据原国度卫计委2017年发表的第四次全中国口腔健康盛行病学考查结果,华夏多达97%的成人正好遭受口腔难题的困扰,而20~39岁中青年已成为接纳种植牙手术的主力军。这一次考查还显现,2005~2015年的10年间,华夏中老年人牙周健康情况较差,35~44岁年龄组和65~74岁年龄组牙周健康率显著下调,大体都由2005年的14%左右下调至9%。两个团体的牙龈出血检出率区别为87.4%和82.6%,深牙周袋(大于等于6mm)的检出率区别为6.9%和14.7%。况且,35~44岁团体中,牙石检出率为96.7%,人均有牙石牙数为20.09颗,农村超出都市,男性超出女性。
牙周病,分为牙龈病和牙周炎两大类,是源于牙菌斑导致的牙槽骨消化,继而激发牙齿晃动、脱落的疾病。常常,先产生牙龈炎,再进展成为牙周炎。北京尚品口腔院长朱耿辉推荐说,牙龈和牙齿间有个小空隙,称为龈沟,寻常深度为3mm。这当中简单存脏东西,可行造成菌斑软垢,假如不及时清算,就会让得牙龈肿胀发炎、出血。牙龈炎只需经过洗牙,将脏东西清算洁净,是可行治愈的。
但假如置之不理,菌斑就会钙化,进一步进行成为牙结石。“这就差不多于饭碗,用了一二十天不刷”,朱耿辉说,牙结石再沿着牙龈不停往下堆积,使牙根四周骨头遭到炎症刺激消化,这时刻就进展为牙周炎。牙周炎的进行是不可逆的。当龈沟加深,超越3mm,就称之为牙周袋。牙周袋不停加深,牙周炎一步步恶化。当牙周袋超越7mm时,会引起50%骨消化。这时刻,人的牙根会显得越来越长。当牙周袋为15mm时,意指着骨消化曾经到了牙根尖。全个牙根长也就15mm左右。
可行将牙根想象成一棵树,牙龈可见为地表的草皮。当树木四周的土壤大批降低,树木难有依附时,就会连根倒掉。牙齿也就脱落。朱耿辉说,一朝一颗牙显露牙周病,常常会传染到下一颗,“一颗牙的牙槽骨消化会连带着附近向下降,是以一拔拔很多颗“。
林江说,牙周病不像牙疼那样疼起来要命。其进行是一种潜在、隐蔽的进程,早中期无太多症状,至多也便是刷牙时会有点出血,患者不会主动去求医,到后期发觉时,治疗全来不及。徐宝华说,通常的牙周病患者从患病到牙根晃动须要几年,但重度牙周病患者可能半年牙槽骨就会萎缩,牙根露出去。
口腔卫生维护不好、糖尿病、吸烟、家庭遗传等皆是简单诱发牙周病的要素。第四次口腔健康流调结果显现,往日十年间,国家内部居民口腔健康举止情况有必定改进,但每天2次刷牙率在全部年龄组中全没有超越50%,牙线运用率依旧十分低。与此同一时间,牙周病还可行反向作用人的全身健康,例如说可激发心血管疾病、糖尿病,还可能导致早产和低出生体重儿的出生。
和天然牙一样,牙周病也是作用种植体脱落的最重要的原因,激发天然牙缺失的高危要素同样适用于“人力牙根”。林江对《华夏新闻周刊》说,假如抉择可靠的种植体,种植体破裂的概率是很小的,但产生种植体四周发炎的几率是相当大的。此刻欧美国度准确把种植体周病也归入牙周病范围。“你本人的牙都留不住,种植牙还不必定能留得住”。
从种植牙技艺显露于今,留存留患者口内几十年的植体也有。林江所做的手术中,种植体运用20年依旧寻常的案例也存留。维护好了,种植体寻常行使功效10年以上应当不成难题。“但这进程中,还要看其四周有无有炎症,骨头消化多少”。种植牙患者要定期复查,尽可能降低潜在风险。
但即使是再没有问题种植体,也比不上天然牙。林江说,天然牙即使产生必定的晃动,咬东西依旧没难题。这是由于天然牙和牙槽骨间有牙周膜,造成一种软垫,能起到缓冲效用。种植体和牙槽骨间无这样的装备,一朝“种植体松动就废了”,讲明种植体和骨的联合受到了破坏。再者,“种植体对炎症细菌的抵抗能力,比天然牙差好多”。与天然牙四周组织的封闭构造不同,种植体四周组织一朝被细菌入侵或许破坏,“反动武装力量”就会一攻到底,快速到植体根部,这相比可怕。
在林江看来,种植牙不过模拟的较为理想的第三副牙齿,日前依旧是相比高档次的花费要求,“没必需必定将其全民推广,它是非必需的,可行替代的”。而韩国、以色列、欧美少许国度之是以种植牙渗透率高,是由于有更高的经济进行水准。
“把现存牙齿保留住才是首要的,而非是探讨怎样种牙”,林江说,在海外,两岁多的小儿童会去牙科诊所接纳少许口腔健康教导,学习涂氟,消除恐惧。有句话叫牙医是友人。林江提议,平凡民众至少每半年定期去看牙医,“牙医会帮你将口腔潜在难题发觉并操控”。平凡民众还要学会巴氏刷牙法,运用牙线、牙间隙刷,每半年洗一次牙。在海外不洗牙,治疗牙时许多数保障企业都不予以报销。假如把这点做到,“可能你最终发觉,走不到种牙这一步”。(文中李倩为化名)
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