作 者丨尤方明

　　图 源丨视线华夏

　　云南红河州地处祖国西南边陲，素以资源禀赋优越、少数民族文化丰富多彩闻名。

　　早年间，红河州以前面对医保基金收支矛盾凸显、医疗机构控费难、群众看病贵难题三个难以破解的困扰。2017年，红河州在西南地域首先发动DRG支付形式改革，力图以医保支付体制为抓手打破坚冰。

　　DRG指的是，概括考量最重要的诊断、治疗形式、患者的身体状况、并发症及合并症、年龄等要素，将疾病繁杂水平类似、临床进程同质、资源消耗相近的病例归为一组。在医保支付方面，则是为每一病组规定“天花板”。

　　在过往，医保支付体制以按名目付费的后付制为主，诊疗进程中发生的实质费率由医保基金与患者“被动买单”。医院运用的药品耗材越多、开具的审查越多，其收入就越高，简单诱发过度医疗举止。

　　2021年11月，国度医保局发表《对于DRG/DIP支付形式改革三年行动计划的通告》（下称《三年行动计划》），医保支付形式改革的大潮在“十四五”时期席卷大江南北，而红河州迄今已达成四个医保年度的基金结算支付。

　　四年来，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局势。群众目录外私人自费费率增添率从改革初期的16.7%下调到2021年的13.9%；医疗机构实现了质控治理绩效、精细化处理能力以及医疗效劳能力的“三提高”；城乡居民根本医疗保障基金累计可支付月数上升至10.25个月，基金支出平安可控。

　　近日，21世纪经济报导记者走入红河州，探寻这座边境都市的医保支付形式改革历程。

　　改革势在必行

　　时针拨回到2017年，有三大难题压在红河医保人的心头。红河州医疗保证局党组书记、局长钱桂芹向21世纪经济报导记者回忆，当年，全州根本医疗保障基金收入44.65亿元，支出38.59亿元。2017年今后，城乡居民医疗费率每年增添率超越12%，尤其是2019年源于扶贫“四重保证”的政策性举措作用，城乡居民医保基金结余不足3个月，个别县市已显露基金赤字，收支矛盾较为突出。

　　同一时间，因医疗机构最重要的采用“据实结算”的按名目付费形式，再加上医保对其缺乏有用的调控和看管伎俩，导致医疗机构住院医疗费率一年年增高，基金运转风险一年年增添。

　　另外，群众看病贵难题难以破解。部分医院为追求利益第一大化，存留过度审查、过度诊疗、“小病大治”等景象。当年患者私人自费比重达16.7%，次均费率达9240.35元，群众在医保方面的美满感和得到感不强。

　　改革势在必行。

　　2017年9月，红河州在12家州直医疗机构正规运转城镇职工DRG支付形式改革。2020年，在充分总结城镇职工DRG支付形式改革试点两年运转经历的根基上，红河州将改革扩大到城乡居民DRG支付形式改革，试点医疗机构也扩展到50家。

　　云南省滇南中心医院（红河州第一国民医院）正是第一批试点医院之一。该院医保办主任吉惠叮嘱21世纪经济报导记者，改革第一大的挑战在于如何转变理念。改革初期，医院收到了众多临床医师的反馈意见，它们对DRG支付政策不了解，以为医保政策会作用到诊疗举止，甚而会作用学科进行。

　　再者，DRG付费形式将原有药品、耗材的收入角色转变为了本钱，医院原有的收入构造发生浮动，这就进一步提高了医院的治理难度。如何在保证基金平安的前提下发展本钱治理，提高医保基金运用效能，实现患者受益水平获得提升、称心度不停提高的同一时间兼顾医院可持续进行，皆是那时的困难。

　　红河破冰行动

　　如何破冰？

　　红河州抉择以顶层设置先行。改革以来，红河州先后颁布了DRG分组付费方案、评价考核法子、实行细则、分级治理法子、定额方案，对DRG支付形式改革的指标任务、事业原理、基金分配总额预算治理、病组及病例点数测算、基金结算等内容发展准确。

　　而在实操进程中，难度第一大的当属分组。规范和科学分组是DRG改革实行的前提，这实是上特别仰赖病案首页以及医保结算清单的品质。为保证病案质控到位，试点医疗机构在2017年底前达成了HIS病案数据上传接口改装，保证病案首页按时、明确上传；并于2018年1月起严刻依照疾病分类与代码国度临床1.1版、手术操作分类代码国度1.1版填写病案首页，从而为改革事业奠定了良好根基。

　　同一时间，红河州对试点医疗机构近三年来的病案数据与结算清单展开了多轮历史数据清洗，并邀请医疗机构从临床方位出发，参加数据测算剖析论证事业，初步造成675个DRG细分组，并于2019年10月联合当地实质细化至821个病组。

　　在付费层次，红河州采纳的是“DRG点数法付费”。导入“变化费用”构建医保基金总额操控体制，将病组、床日、名目等各式医疗效劳支付准则，按相对照价关连的方式表现为点数，年终按预算总额对应的点数价格拨付清理。

　　华夏政法大学政治与公共治理学院副教授廖藏宜叮嘱21世纪经济报导记者，采纳点数法的一大优势在于，医疗机构只能得到各DRG组的点数，终归能从医保获得多少费率结算，则须要依据年终决算确定的点值换算才晓得。这在必定水平上幸免了权重高套举止，愈加保证医保基金不显露超支风险。

　　吉惠显示，DRG点数与疾病诊疗难度及诊疗技艺相挂钩，这将倒逼医疗机构不停提高医技水准、改良诊疗方案，从而提高患者称心度。

　　钱桂芹则说，实施点数法付费，能够促使各样医疗机构在同一准则下开展公平竞争。红河州另在总额预算的根基上构建“结余留用、超支自负”付费体制，让医疗机构在主动操控医疗费率不合乎道理增添的概况下实现“多劳多得”。另外，红河州还将当年总额预算基金结余的20%作为今年度或下年度的预留调控基金，此外结余的80%作为年度考核奖励基金，以考核奖励的兑现激起医疗机构参加的踊跃性。

　　支付形式改革干脆效用对象是定点医疗机构，因而医疗机构的了解、匹配和扶持至关要紧。

　　在改革流程中，多方参加的评价与争议料理体制发挥了要害效用。

　　改革既要提高医保基金运用绩效，又要兼顾临床实质的合乎道理要求。据钱桂芹推荐，医保部门须要对高、低倍率病例发展审查，对医疗机构申请按名目付费的特殊病例发展特病单议，概括考量危急症抢救患者、转科和转诊、新技艺新名目、高于按名目付费比重的高倍率病例、住院天数过长、住院费率过高等特殊概况。在2021年，红河州实现对7586例高、低倍率病例发展追踪审查，保证医保基金的合乎道理拨付；对3251份病例发展特病单议，对合乎道理超支部分医疗费率发展了追加支付。

　　三方共赢

　　历经四年探寻，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局势。

　　须要术后定期复诊的红河县居民老陈叮嘱记者，近年来他在瞧病上的消费越来越少。“最近一次只住院了三天，900多元医药费只要要咱私人支付62元。”

　　老陈的经验是四百余万红河州居民受益的缩影。

　　在2021年，红河州试点医疗机构城镇职工次均住院费率为8076.56元，较改革初下降了1800.87元；试点医疗机构城乡居民次均住院费率为9091.12元，较改革初下降了149.23元。此中城镇职工私人自费费率增添率从改革初的16.7%下调到2021年的13.9%，政策范畴内报销比率从改革初的80.01%上升到2021年的81.33%，住院时长也从改革初的9.39天下调到2021年的8.46天。

　　医院方面，对于DRG改革致使医院收入下调的争议不绝于耳，但在红河州，医疗机构拥抱改革的踊跃性却明显加强。在2021年，50家城镇职工定点医疗机构同原按名目付费比较共实现增效节支收益约2000余万元，此中建水县国民医院、释放军九二六医院实现全病组增效节支收益。

　　从2021年费率统算看，绝许多数试点医疗机构的人均医疗费率均表现下调趋向。而在控费的同一时间，三级医疗机构CMI值均有所提升，收治危急重症比重的增添正表现了医疗效劳能力的提高。

　　医保基金方面，2021年城镇职工与城乡居民运转DRG的实质清理金额与总额预算维持绝对，合乎道理的总额预算保证了基金支出平安可控。截止日前，红河州城镇职工医保基金累计可支付月数达16.13个月，城乡居民累计可支付月数达10.25个月，较改革前有了显著提高。

　　更为要紧的是，DRG改革使医保基金看管具有了更为有力的抓手。钱桂芹显示，红河州实施“线上+线下”全角度看管，线上最重要的使用医保智能审查体系实现大数据全角度、全过程、全步骤智能监控；线下采纳实地审查形式对医疗机构全掩盖，要点核查高套病组、低标入院、分解住院、转嫁费率、推诿患者等犯法违纪举止，实现了事前、事中、事后全过程看管。

　　探路者

　　《三年行动计划》的印发，意指着DRG改革将接着往纵深迈进。钱桂芹称，红河州将在“十四五”时期实现医疗机构、病种、医保基金全掩盖。

　　在该三项目标上，红河州均已进度超前。

　　2022年，红河州已将136家医疗机构归入DRG支付，43.87%的占比已高于《三年行动计划》部署的40%，红河州还将在两年内达成适合要求展开住院效劳的医疗机构周全掩盖。另外，红河州曾经在全州实现住院病种100%全掩盖，提早达成指标任务。

　　而在医保基金全掩盖方面，红河州将在2022年DRG付费医保基金支出占全州住院医保基金支出达到61.34%的根基之上，依照2022年不低于60%、2023年不低于70%、2024年不低于80%的比重推行任务，这一准则愈是优先《三年行动计划》中30%、50%、70%的进度请求。

　　吉惠对下一步的改革方向提议了本身思考。她显示，DRG支付形式其实不是万能的，如对长久住院的康复性病例、临终关怀类病例等有特殊性质的病种类别考量不足。在严刻执行诊疗规范的前提下，此类病例医疗费率仍存留较大的个体差异，医院可操控的本钱体积较小。提议将此类病例归入按床日付费、按人首付费，并制订相应的技艺规范；或深化门诊支付形式改革，造成以效劳能力、效劳名目、效劳量为根基的支付形式。

　　此外，DRG改革如何助推中医药进行？实是上，红河州在探寻中医价格付费实现路径方面已有实践，从2022年1月1日起将“腰椎间盘突出症”等10个病种试行按疗效价格付费。

　　吉惠显示，此项探寻关于中医医院而言是一项有利，但关于概括医院中西医联合科意义适中。日前DRG付费形式下没有纯粹意义上的中医药病组，提议进一步探寻适合中医药特色的医保支付形式，勉励实施中西医同病同效同价，引导医疗机构提供适宜的中医药效劳。

　　而在改善DRG评价考核体制方面，吉惠则期待经过协商体制，实现医保部门的看管常识库、准则库与医疗机构的消息体系的合一对接，从而对异化医疗举止发展及早干预。

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责任编辑：宋源珺