精神疾病诊断准则是如何制订的1974年春，美国精神病协会的医学主任梅尔文·萨布兴指定由斯皮策牵头来制订新版的《精神疾病诊断与统算手册》，这是“打算美国精神病学职业命运的要害时候”。这项事业对斯皮策来讲再符合只是了。由于其它人都不愿干，但这种事业自身对每私人又至关要紧。多数精神病学家那时过于迷恋从与性相关的丰富多彩的故事中去探寻人类举止背后的动机（经过发掘希腊神话，例如俄狄浦斯恋母情结和厄勒克特拉恋父情结，来寻觅心里冲突的根源），没有办法把单调乏味、非黑即白、停滞不前的诊断和统算前进推行。新版的《精神疾病诊断与统算手册》与第一版大不相同。第一版是螺旋装订的一本小册子，是外科医生目睹了战争形成可怕的精神体会以后于1952年制订。新手册将淘汰第二版手册中精神剖析导向文本以及弗洛伊德精神剖析经常使用术语，例如“精神性神经病”和“恐怖神经症”等。第三版手册会突出那时再一次显露的精神病学家的教义。坦妮娅·玛丽·鲁尔曼在她的专著《喜忧参半》里写道：“它们打算组建一种与其它医学相似的精神病学，病人患有疾病，医生能发觉疾病，接下来经过治疗它们的身体来精确治疗，就像医学发觉和治疗心脏疾病、甲状腺炎和糖尿病一样。”在圣路易斯华盛顿大学有少许反对弗洛伊德精神剖析但坚决扶持生物学治疗方法的精神病学家。斯皮策从它们中招募了少许志同道合的人，构成了一种探讨小组。那一些精神病学家称本人是新克雷普林学派，克雷普林那位提议新的早发性痴呆诊疗用语的德国精神病学家。华盛顿大学探讨小组也称本人为数据导向的探讨者，它们把枪口干脆对准了精神剖析。据说它们在卫生间便池上方还挂了一张弗洛伊德的画像。1972年，华盛顿大学探讨小组推出了《费纳准则》（Feighner Criteria）。这种准则是现代精神病学历史上被引述最多的文献之一，它鉴于描画性的方法为精神病学家提供了严刻的诊断准则，或诊断中常见的分类性症状（再一次使人想起19世纪晚期克雷普林的做法），为斯皮策制订《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》奠定了根基。1980年，《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》终归问世。第三版有494页，与第二版比较（仅有134页），真可谓鸿篇巨著。第三版包涵的疾病数目高达265种，是第一版疾病数目的两倍多。新手册删除了从前旧版中的多数精神剖析参考文件，让精神病学成功回归主流医学，再一次遭到主流医学的钟情。第三版导入了“轴”概念。第一轴包涵焦虑、厌食症、精神断裂症和重性抑郁症等疾病。这点疾病与第二轴中的人格阻碍（边缘型、反社会型和自恋型人格阻碍）和进行阻碍不同，被以为是“具备持久性、顽固性和适应不良的痴情和举止形式”。第三轴是指“身体”疾病，例如肝硬化、肺炎、脑炎和脑部肿瘤等。这对诊断和面谈步骤形成了翻天覆地的改变。希望开放式精神剖析疗法的病人会吃惊地发觉，医生们遭到了文字框框的“束缚”：医生有了诊断准则，须要一项一项划勾，有人把这种进程称为“中式菜单法”。现存的准则虽然缺乏创意，还不太令人称心，但至少曾经有了严刻的界限。假如精神病学家想从保障企业（保障企业非常欢迎这种新手册）拿到补偿，就必需遵守准则。这样一来咱们就能防止精神病学家做出格的事宜。那么做的目的是为了让诊断准则化，便是说，假如有人在缅因州用这种准则被诊断为精神断裂症，那末在亚利桑那州用同样的诊断准则去诊断他，他也应当被诊断为精神断裂症。这样做是为了保证美国各地的精神病学家在面临统一个病人时更有可能做出同样的诊断。医生此刻有了相同的诊断言语。诊断有了可信度。不论大家能否欣然接纳，一场变革到来了。精神治疗医师加里·格林伯格曾这样写道：“这种手册对精神病学家很要紧，它的要紧性不亚于美国宪法对美国政府，或《圣经》对基督徒。”从《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》问世起，全部的精神药物临床实验皆是以手册制订的准则为根据。保障企业也用这种准则来判定一种人该获得多少保障。假如精神病医生或全部一类从事精神卫生职业的人想让它们的事业获得补偿，它们最佳熟记手册内容，晓得该如何引用内部的内容。《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》把精神病分成了各式不同类别的疾病，每一个类别都会有详细的药物治疗方法，为“制药产业缔造了不少的收入”。不单是精神病医生在运用这种手册，就连心思学家、社会事业者和律师也在运用。从刑事案件到监护权斗争，从法庭到公立学校特需资源的分配，这种手册曾经被用在了各个范畴，可行说没有处不在。给精神病下定义是斯皮策最喜爱做的探讨之一，自从把同性恋从疾病分类体系中去除后，他就一直着力于精神病的定义难题。《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》一最初就对精神病给出了准确的定义。精神阻碍“是一个产生在私人身上的临床上非常显著的举止或心思症状或形式，平常伴随令人痛苦的症状（苦闷），或在一种或若干要紧方面存留功效阻碍（残疾）。”这种定义把精神病与功效阻碍联系在了一同。这意指着，它可行庇护咱们不会由于健康的怪癖而被诊断为患有精神疾病，况且还从病人身体里面而非强势的母亲或懦弱的父亲去寻觅精神病发生的原因。就像癌症或心脏病等身体疾病会作用咱们的身体一样，身体难题也会作用咱们的精神。是以，手册运用了术语“阻碍”，暗示精神病与生物学有密切的联系，同一时间摒弃了心思能源学（精神剖析学）时期遗留住来的术语“反映”。《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》直截了本地说，身体疾病和精神疾病、器质性的疾病和功效性的疾病之中的区分一直皆是“构建在惯例的区别准则之上的”，同一时间承认这点区别有些武断。“因而，这种手册运用了术语‘身体阻碍’，以承认这两类阻碍（‘精神阻碍’和‘身体阻碍’）的界限是随着咱们对这点阻碍的病理生理学的深入理解而渐渐改变。”为了反应这点浮动，手册并未提供所列出的精神阻碍的病因，由于科学探讨还无跟上。目的便是在科学探讨给出科学合乎道理的解释前维持一个开放的态度。不晓得购置这点手册的临床医生能否注意到这点讲明。只是，随着新兴的神经科学和遗传学的进行，其它人都以为，手册把原来从精神剖析方位解释的疾病从新改装成了周全的脑部疾病。虽然证据非是很充分，精神病学仍是十足接纳了再医学化的疾病治疗形式，即再一次采纳医学形式来治疗精神疾病。哈佛大学精神病学家杰拉尔德·克勒曼称其为科学的“胜利”，由于他改变了医生和病人看待疾病来自和各自角色的形式。咱们没再把压抑的自咱和本咱或冷漠的母亲看作病因，是咱们的脑化学物质出了难题或线路出了故障（但非是咱们的错）。南希·安德烈亚森等精神病学家以为，这是一种进步，由于病人“不用由于生病再自责和内疚”。世人应当“像对待癌症患者或心脏病患者那样对待它们”。《精神病院里的寻常人》，[美]苏珊娜·卡哈兰 著，赵晓瑞 译，中信出版团体，2021年7月 但罗森汉和他的假病人难题始终让《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》的制订者心里难以平静。斯皮策在撰写《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》初稿的时刻还经常回顾罗森汉的探讨，不断地问本人：“戴维·罗森汉和他的假病人能经过这种诊断准则吗？”斯皮策的妻子珍妮特·威廉姆斯也参加了《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》的编写事业。她解释说：“比如，咱们在制订准则的时刻，脑子里经常得想着罗森汉的探讨。咱们从前把制订准则的进程称为准则化。你得把准则先写下去，接下来想方设法去质疑，不停修改......咱们会一直问那样的难题。这样一来，势必就会说起罗森汉。”斯皮策下定决心不让罗森汉和他的7位假病人激发的宣传噩梦再一次产生。坦妮娅·玛丽·鲁尔曼写道：“假如当年负责会谈的精神病医生运用的是《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》，罗森汉的假病人就绝不会被诊断为精神断裂症。”精神病学家艾伦·弗朗西斯在一次采访中说：“鲍勃（斯皮策）所做的便是改变精神病学的面貌，改变大家认识本人的形式。这不但仅是加成。他真的改变了全球，这种改变在相当大水平上也是罗森汉的探讨名目推进的。”弗朗西斯对咱说，无罗森汉的探讨，“斯皮策恐怕永远也没有办法取得《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》的编写成就。”对全部的人来讲，这仿佛便是一种胜利。咱们此刻曾经有了绝对的诊断体系。医学言语取代了心思呓语。诊疗体系可靠，全球的医生都可行据此做出绝对诊断。至少咱乍一听感觉是一个进步。咱瞧过少许精神剖析时代遗留住来的精神病学家。此中一位精神病学家对咱说，他从前站在讲台、面临新班级的医学弟子时经常会勃起。他会翘起屁股，在走廊反复走动，炫耀一番。另一位精神病学家则叮嘱咱说，咱得了本身免疫性脑炎后之是以能彻底康复，非是由于免疫学或神经科学前沿探讨有了进展，却是由于咱在此此前“还未遭受过真实的心思创伤”。好像五分钟的交流就可以揭示出某种根深蒂固的东西。假如《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》去掉的是这样的傲慢与偏见，那真的是可喜可贺。《精神疾病诊断与统算手册》科学有用吗2016年，斯皮策的妻子珍妮特邀请咱参与纽约州精神病探讨所举行的纪念斯皮策的讲座。斯皮策曾在那个探讨所事业过很长时间。在去听讲座的途中，咱迷了路，走入了一群相同的教学楼围起来的一种死胡同。后来咱碰到两位年青人，看上去有点儿像实习医生或住院医生，咱就问它们怎样去探讨所。它们向咱指了指街道尽头的一栋建筑，接下来挥手告别，咱就向探讨所方向走去。它们的热情帮助让咱想起了罗森汉在《精神病院里的寻常人》中提到的小实验。在实验的第一阶段，探讨助理装作斯坦福大学医学院迷路的弟子，获得了特别礼貌周到的效劳。在第二阶段，罗森汉让假病人向事业人士问路，接下来监控它们的反映。罗森汉把他在哈弗福德州立医院住院时的这类互动交流写进了发表的那篇论文里。假病人：对不起，____博士，你能叮嘱咱咱甚么时刻才有资格得到医院特权？内科医生：“早上好，戴夫。今日你好吗？”（不等病人回答就走开了。）（值得注意的是，咱在罗森汉的笔记里发觉的皆是在医学院参加过实验的弟子的消息。令人沮丧的是，除了他在文章中所写的内容，咱找不到全部确凿证据来声明，罗森汉或其它假病人切实在精神病院里做过这种实验。）等咱最终到达做讲座的位置，礼堂里曾经座没有虚席。斯皮策的同事迈克尔·弗斯特（Michael First）博士先对斯皮策的事业发展了简要概述。猜猜哪个是最终的赢家？弗斯特博士说：“第二年，戴维·罗森汉在《科学》杂志上发表了一篇备受争议的论文。论文描画了8位假病人如何入住精神病院的事宜。病人刚最初只说本人听到了有人说‘砰’的声响，虽然举止行为很寻常，但平均住院时间为19天。”在咱的录音里，你可行听到咱的笑声。罗森汉就那么映入了斯皮策的私人经验。“此刻，鲍勃写了一篇文章，对咱的探讨发展了严厉批评。这边有一句引文咱很喜爱，由于它是鲍勃在贬低这种探讨时采纳的一个巧妙特异的表明形式。他说，‘用心审查这种考查探讨的方法、结果和结论后，咱做出了‘患有处于缓和期的逻辑’的诊断’。”礼堂里爆发出一阵笑声，但很快再一次安静了下去。弗斯特博士做完简短的推荐以后就邀请肯·肯德勒博士发言。肯·肯德勒博士是弗吉尼亚联邦大学的一位精神病学探讨员和教授，参加了《精神疾病诊断与统算手册》的第三版的修订和第四版的编写，还主办了第五版的科学检查委员会事业。 （咱给大伙提供这点背景消息，是由于下方将要产生的事宜会让大伙感受愈加不可思议。）咱原认为他在讲座中会对这部精神病学的“圣经”发出“热情洋溢的”赞美之词。实是是咱想错了。肯·肯德勒博士的思维形式十分人所能及，但依据咱们的探讨须要，有必需简要总结一下他讲的内容。他根本上是在叮嘱听众，在使《精神疾病诊断与统算手册》合法化的进程中，精神病学家做的不过字面文章，却疏忽了全部灰色的未知实是。精神病学家信任“精神病诊断的详细化”。用咱的话来讲，便是精神病学家对本人制订的准则沾沾自喜，最初信任有更多的科学根据。“这点准则出台的时刻，咱们真的感觉十分自豪，甚而感觉，咱们真的想见到这点（诊断）被‘金光’环绕，说这点皆是‘真事’，咱们真的弄清楚了，一切全在手册里了，”肯德勒博士说，“有点儿像摩西从西奈山向咱们走来，只是这种人非是摩西，却是一种名叫鲍勃·斯皮策的犹太人。”当斯皮策从“西奈山上”把刻有诫命的石板拿下去，编撰了《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》时，精神病学范畴带着近乎宗教般的虔诚对手册顶礼膜拜。“咱们会问大伙，你难过吗？内疚吗？食欲下调了吗？咱们全个范畴全在奋斗。从基本而言，症状和体征是咱们有的悉数”，肯德勒博士说。虽然咱们确认的症状和体征是实切实在的，但潜在的病因却和一百年前一样神秘莫测。《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》切实根本改变了美国的精神卫生保健情况，但也有好多行家此刻最初质疑这类改变的方向能否正确。爱德华·肖特在《精神病学史》中写道：“以《精神疾病诊断与统算手册》为根据的精神病学在某种水平上仿佛无掉头勇敢地走入新的科学全球，却是冲向了大沙漠。一系列罗列不完的症状令人焦虑不安，担忧这种进程可能会有点儿失控。”咱们很简单疏忽一丝，便是全部的最重要的精神病诊断准则皆是在绝对同意的根基上设置制订的。制订的进程既不畅利还不是很井然有序。有个不到10人的焦点小组，多数组员皆是精神病学家。汉娜·德克（Hannah Derek）在《精神疾病诊断与统算手册的体制》中写道：“它们簇拥在斯皮策四周，斯皮策忙着在打字机上敲打文本，它们则在一旁大声交谈。那时无计算机，修订悉数是经过手工剪辑和粘贴来达成。”愤怒的争执此起彼伏，大伙都感受遭到了伤害。斯皮策一直在打字机上疯狂地打个不断，就像魔鬼附体，把全部的东西全在打字机上全打出去。他一周会事业70~80个小时。一位参加手册编写的精神病学家对《纽约客》说，“所谓的行家或顾问会在一同开会，它们有的站着，有的坐着，有的到处走动。大家互相交流。但鲍勃忙着打笔记，没有暇按部就班地主办会议。”心思学家西奥多·米伦也是《精神疾病诊断与统算手册（第三版）》的事业小构成员，他是这样描写那时的场景的：“差不多无甚么体系探讨，多数现存的探讨便是一种大杂烩，非常零散，首尾矛盾，模棱两可。咱以为咱们多数人也意识到了，咱们做决策须要以严谨可靠的科学为根基，但科学成分切实是少得可怜。”可靠性被以为是新手册的最重要的优点之一，但也有夸大的嫌疑。1988年，290位精神病学家对两个案例探讨发展了估价，并被请求依据《精神疾病诊断与统算手册》准则对病人做出了诊断。但是没料到，探讨人士却设置出了一种检验临床医生诊断偏见的方法。它们经过改变种族和性别两个要素，从给定的两组例子中组建了若干病例探讨。临床医生偏向于以为黑人比全部其它族群的病人更病重，甚而在症状一样的概况下。（这类概况现在依旧存留。2004年的一项探讨表达，州立医院的黑人[男人和女人]被诊断为精神断裂症的几率可能是白人的4倍。）新手册可靠性的难题在于，完成共识其实不必定能让其具备正确性。迈克尔·艾伦·泰勒在《希波克拉底哭了》（Hippocrates Cried）中指明：“从前，多数内科医生可能会赞同病人遭到了恶魔的操控。它们的可靠性很好，但有用性很差。”罗森汉从未公布谈论过他对《精神疾病诊断与统算手册》的观点。从他和斯皮策的个人通信中，咱信任罗森汉怀疑过本人的论文至少对手册部分内容的制订有推进效用。他会为本人的实验发生如许深远的作用感觉骄傲自豪，仍是会由于本人的探讨被人用以推进挽救精神病学界而感觉心灰意冷？1994年，《精神病诊断与统算手册（第四版）》在艾伦·弗朗西斯的监督下达成。据社会学家安德鲁·斯卡尔说：“新版十足是仿照斯皮策的做法，只是添加了新的诊断，依据某个详细的诊断，扩大或缩短诊断准则。”正如咱们所见到的，随着时间的推移，精神病的诊断界限崩溃了、扩大了。罗森汉住院的时刻，精神断裂症的诊断范畴例如今要广大得多。咱们是怎样晓得的？把准则定得太宽，就全无意义了。把准则定得太窄，就会错失少许很需要帮助的人。基思·康纳斯帮助构建了多动症诊断准则，被以为是“用医疗伎俩治疗多动症的开拓者”。他对越来越多的儿童（15%的中弟子）被贴上多动症的标签感觉很沮丧。2013年，他对《纽约时报》说：“得多动症的人口让多动症看起来就像是传染病一样。实质上，它其实不是。真是荒唐可笑。这是一场预谋，是为了找一种合乎道理的理由，为日前史没有前例、极不正当的药物治疗发展辩解。”2013年，《精神病诊断与统算手册（第五版）》一经问世就受到了剧烈批判。新版手册由于无按时达成而遭到了精神病学里面和外部的批评和抨击。新手册无依照从前版本确定的严刻分类范围，却是把精神阻碍分成不同“维度”或视为一种延续同一体。2013年，至少有三本书在手册还未出版前就对其发展了抨击。这三本书区别是加里·格林伯格的《灾难之书》（The Book of Woe）、迈克尔·艾伦·泰勒的《希波克拉底哭了》和艾伦·弗朗西斯的《拯救寻常人》（Saving Normal）。艾伦·弗朗西斯是《精神疾病诊断与统算手册（第四版）》特别事业组的组长，与《精神疾病诊断与统算手册》的教父斯皮策关连还不错，但他的《拯救寻常人》写的皆是反对《精神病诊断与统算手册（第五版）》的话，况且言辞最为剧烈。艾伦·弗朗西斯在《拯救寻常人》中指明，“一部分人被判了死刑，一部分人被指控，另有一部分人被判有罪。”是斯皮策本人从许多人中间聘用曾经退休的弗朗西斯与他一同来告诫公众，新手册很可能会“形成非常可怕的作用”。新手册的发表被故意拖延了二次，至少在某种水平上来讲，还得感谢这两位重量级人物的努力。弗朗西斯给美国精神病学协会写过公布信，也发表过点评和推特文章。他向公众承认，本人未能有用“预测或预防三种新款孩童精神阻碍的虚假传染病，即孤独症、多动症和孩童双相情怀阻碍”。1994年到2002年的八年时间里孩童双相情怀阻碍的诊断增添了40倍。从20世纪70年代到此刻，孩童孤独症谱系的诊断增添了57倍。注意力不足或多动阻碍以前是一种非常罕见的疾病，此刻2~17岁儿童中大约有8%的儿童遭到这类病的折磨。弗朗西斯说咱们的定义对现实生活的作用相当大，他说得一丝没错。咱们是在医治长久以来被忽视的人群，仍是在给儿童们做过度诊断和过度治疗？弗朗西斯警告说，《精神疾病诊断与统算手册（第五版）》会进一步“误导寻常人”，形成“一种依赖药物的社会”（每6个成人中至少有一位因精神难题在服用一个药物）。美国精神病学协会的少许会员回应说，弗朗西斯不但须要挽救本人的声誉，还会损耗金钱收入，由于新手册会降低他从这本书早期版本获取的版税。另有好多精神病学范畴里的要紧人员也纷纷对新手册提议了批评。美国哈佛—麻省理工博德探讨所斯坦利精神病学探讨中心主任史蒂文·海曼（Steven Hyman）称其为“一律的科学噩梦”。前任美国国立精神卫生探讨所所长托马斯·因塞尔（Thomas Insel）说，手册“缺乏有用性”，“充其量是一本字典”。可行确定的是，当斯皮策和他的伙伴编写手册时，并未科学根据（它们试图承认这一丝，给手册留住了便于修订的体积）。虽然往日30年，相干人员全在努力，但手册仍是缺乏科学根据。 | 
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